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Private Kassen müssen bei Heilbehandlungen Laser-Operationen bezahlen

BGH 29.3.2017, IV ZR 533/15

Eine Fehl­sich­tig­keit auf bei­den Au­gen von -3 bzw. -2,75 Di­op­trien stellt eine Krank­heit i.S.v. § 1 Abs. 2 der Mus­ter­be­din­gun­gen für die Krank­heits­kos­ten- und Kran­ken­haus­ta­ge­geld­ver­si­che­rung dar, wes­halb der pri­vate Kran­ken­ver­si­che­rer bei Vor­lie­gen der wei­te­ren Vor­aus­set­zun­gen auch die Kos­ten ei­ner La­sik-Ope­ra­tion zur Be­sei­ti­gung die­ser Fehl­sich­tig­keit tra­gen muss. Das Tra­gen ei­ner Seh­hilfe stellt in Be­zug auf die Fehl­sich­tig­keit keine Heil­be­hand­lung dar.

Der Sach­ver­halt:
Die Kläge­rin hatte an ih­ren Au­gen eine La­sik-Ope­ra­tion er­folg­reich durchführen las­sen. Da­nach for­derte sie von ih­rem pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rer die Er­stat­tung der dafür an­ge­fal­le­nen Kos­ten i.H.v. rund 3.500 €.

In § 1 Abs. 2 der dem Ver­si­che­rungs­ver­trag zu­grunde lie­gen­den All­ge­mei­nen Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen, die in­so­weit den Mus­ter­be­din­gun­gen für die Krank­heits­kos­ten- und Kran­ken­haus­ta­ge­geld­ver­si­che­rung (MB/KK) ent­spre­chen, heißt es:

"Ver­si­che­rungs­fall ist die me­di­zi­ni­sch not­wen­dige Heil­be­hand­lung ei­ner ver­si­cher­ten Per­son we­gen Krank­heit oder Un­fall­fol­gen (...)."

AG und LG wie­sen die Klage ab. Das Be­ru­fungs­ge­richt hatte im An­schluss an Ausführun­gen des vom AG be­auf­trag­ten me­di­zi­ni­schen Sach­verständi­gen an­ge­nom­men, dass es be­reits an ei­ner be­din­gungs­gemäßen Krank­heit fehle, weil vom Vor­lie­gen ei­ner Krank­heit bei ei­ner Fehl­sich­tig­keit nur ge­spro­chen wer­den könne, wenn eine Ab­wei­chung vom natürli­chen körper­li­chen Zu­stand der ver­si­cher­ten Per­son vor­liege, die nicht dem nor­ma­len Ent­wick­lungs- oder Al­te­rungs­pro­zess ent­spre­che. Nach den Ausführun­gen des Sach­verständi­gen seien 30 - 40 % der Men­schen im mitt­le­ren Al­ter kurz­sich­tig und werde von ei­ner pa­tho­lo­gi­schen Myo­pie nach in­ter­na­tio­na­lem Stan­dard erst ab -6 Di­op­trien ge­spro­chen. Auch sei der Kläge­rin das Tra­gen ei­ner Brille möglich und zu­mut­bar ge­we­sen.

Auf die Re­vi­sion der Kläge­rin hob der BGH das Ur­teil des Be­ru­fungs­ge­rich­tes auf und wies die Sa­che zur er­neu­ten Ver­hand­lung und Ent­schei­dung an das LG zurück.

Gründe:
Eine Fehl­sich­tig­keit auf bei­den Au­gen von -3 bzw. -2,75 Di­op­trien stellt eine Krank­heit i.S.v. § 1 Abs. 2 der Mus­ter­be­din­gun­gen für die Krank­heits­kos­ten- und Kran­ken­haus­ta­ge­geld­ver­si­che­rung dar, wes­halb der pri­vate Kran­ken­ver­si­che­rer bei Vor­lie­gen der wei­te­ren Vor­aus­set­zun­gen auch die Kos­ten ei­ner La­sik-Ope­ra­tion zur Be­sei­ti­gung die­ser Fehl­sich­tig­keit tra­gen muss.

Denn für den Krank­heits­be­griff in All­ge­mei­nen Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen kommt es nicht auf das Verständ­nis in me­di­zi­ni­schen Fach­krei­sen, son­dern auf das Verständ­nis ei­nes durch­schnitt­li­chen Ver­si­che­rungs­neh­mers an, der da­von aus­ge­hen wird, dass zum Nor­mal­zu­stand der Sehfähig­keit ein be­schwer­de­freies Le­sen und eine ge­fah­ren­freie Teil­nahme am Straßenver­kehr gehört. Er wird das Vor­lie­gen ei­ner be­din­gungs­gemäßen Krank­heit an­neh­men, wenn bei ihm eine nicht nur ganz ge­ringfügige Be­einträch­ti­gung die­ser körper­li­chen Nor­mal­funk­tion vor­liegt, die ohne Kor­rek­tur ein be­schwer­de­freies Se­hen nicht ermöglicht. Die Kor­rek­tur­bedürf­tig­keit der bei der Kläge­rin vor­lie­gen­den Kurz­sich­tig­keit und die me­di­zi­ni­sche In­di­ka­tion für de­ren Be­hand­lung hatte auch der Sach­verständige zu­vor be­jaht.

Da noch die Frage, ob die durch­geführte Ope­ra­tion eine me­di­zi­ni­sch not­wen­dige Heil­be­hand­lung dar­stellte, geklärt wer­den muss, wurde das Ver­fah­ren an das Be­ru­fungs­ge­richt zurück­ver­wie­sen. Diese Not­wen­dig­keit kann bei der ge­ge­be­nen Be­din­gungs­lage nicht al­lein we­gen der Üblich­keit des Tra­gens ei­ner Brille oder von Kon­takt­lin­sen ver­neint wer­den. Denn das Tra­gen ei­ner Seh­hilfe stellt in Be­zug auf die Fehl­sich­tig­keit keine Heil­be­hand­lung dar. Bril­len und Kon­takt­lin­sen sind nämlich le­dig­lich Hilfs­mit­tel, mit de­nen körper­li­che De­fekte über einen länge­ren Zeit­raum aus­ge­gli­chen wer­den.

Außer­dem ma­chen die ver­ein­bar­ten All­ge­mei­nen Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen dem Ver­si­che­rungs­neh­mer an kei­ner Stelle deut­lich, dass die Er­stat­tungsfähig­keit der Kos­ten ei­ner me­di­zi­ni­sch not­wen­di­gen Heil­be­hand­lung grundsätz­lich da­von abhängen soll, ob er (dau­er­haft) auf ein Hilfs­mit­tel zurück­grei­fen kann, das den bei ihm be­ste­hen­den anor­ma­len Körper­zu­stand aus­zu­glei­chen oder ab­zu­schwächen ge­eig­net ist, ohne am ei­gent­li­chen Lei­den et­was zu ändern.

Link­hin­weise:

  • Der Voll­text die­ser Ent­schei­dung wird demnächst auf den Web­sei­ten des BGH veröff­ent­licht.
  • Für den Voll­text der Pres­se­mit­tei­lung kli­cken Sie bitte hier.
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