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Private Kassen müssen bei Heilbehandlungen Laser-Operationen bezahlen

BGH 29.3.2017, IV ZR 533/15

Eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien stellt eine Krankheit i.S.v. § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung dar, weshalb der private Krankenversicherer bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss. Das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung dar.

Der Sach­ver­halt:
Die Klä­ge­rin hatte an ihren Augen eine Lasik-Ope­ra­tion erfolg­reich durch­füh­ren las­sen. Danach for­derte sie von ihrem pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rer die Erstat­tung der dafür ange­fal­le­nen Kos­ten i.H.v. rund 3.500 €.

In § 1 Abs. 2 der dem Ver­si­che­rungs­ver­trag zugrunde lie­gen­den All­ge­mei­nen Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen, die inso­weit den Mus­ter­be­din­gun­gen für die Krank­heits­kos­ten- und Kran­ken­haus­ta­ge­geld­ver­si­che­rung (MB/KK) ent­sp­re­chen, heißt es:

"Ver­si­che­rungs­fall ist die medi­zi­nisch not­wen­dige Heil­be­hand­lung einer ver­si­cher­ten Per­son wegen Krank­heit oder Unfall­fol­gen (...)."

AG und LG wie­sen die Klage ab. Das Beru­fungs­ge­richt hatte im Anschluss an Aus­füh­run­gen des vom AG beauf­trag­ten medi­zi­ni­schen Sach­ver­stän­di­gen ange­nom­men, dass es bereits an einer bedin­gungs­ge­mä­ßen Krank­heit fehle, weil vom Vor­lie­gen einer Krank­heit bei einer Fehl­sich­tig­keit nur gespro­chen wer­den könne, wenn eine Abwei­chung vom natür­li­chen kör­per­li­chen Zustand der ver­si­cher­ten Per­son vor­liege, die nicht dem nor­ma­len Ent­wick­lungs- oder Alte­rung­s­pro­zess ent­sp­re­che. Nach den Aus­füh­run­gen des Sach­ver­stän­di­gen seien 30 - 40 % der Men­schen im mitt­le­ren Alter kurz­sich­tig und werde von einer patho­lo­gi­schen Myo­pie nach inter­na­tio­na­lem Stan­dard erst ab -6 Diop­trien gespro­chen. Auch sei der Klä­ge­rin das Tra­gen einer Brille mög­lich und zumut­bar gewe­sen.

Auf die Revi­sion der Klä­ge­rin hob der BGH das Urteil des Beru­fungs­ge­rich­tes auf und wies die Sache zur erneu­ten Ver­hand­lung und Ent­schei­dung an das LG zurück.

Gründe:
Eine Fehl­sich­tig­keit auf bei­den Augen von -3 bzw. -2,75 Diop­trien stellt eine Krank­heit i.S.v. § 1 Abs. 2 der Mus­ter­be­din­gun­gen für die Krank­heits­kos­ten- und Kran­ken­haus­ta­ge­geld­ver­si­che­rung dar, wes­halb der pri­vate Kran­ken­ver­si­che­rer bei Vor­lie­gen der wei­te­ren Vor­aus­set­zun­gen auch die Kos­ten einer Lasik-Ope­ra­tion zur Besei­ti­gung die­ser Fehl­sich­tig­keit tra­gen muss.

Denn für den Krank­heits­be­griff in All­ge­mei­nen Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen kommt es nicht auf das Ver­ständ­nis in medi­zi­ni­schen Fach­k­rei­sen, son­dern auf das Ver­ständ­nis eines durch­schnitt­li­chen Ver­si­che­rungs­neh­mers an, der davon aus­ge­hen wird, dass zum Nor­mal­zu­stand der Seh­fähig­keit ein beschwer­de­f­reies Lesen und eine gefah­ren­f­reie Teil­nahme am Stra­ßen­ver­kehr gehört. Er wird das Vor­lie­gen einer bedin­gungs­ge­mä­ßen Krank­heit anneh­men, wenn bei ihm eine nicht nur ganz gering­fü­g­ige Beein­träch­ti­gung die­ser kör­per­li­chen Nor­mal­funk­tion vor­liegt, die ohne Kor­rek­tur ein beschwer­de­f­reies Sehen nicht ermög­licht. Die Kor­rek­tur­be­dürf­tig­keit der bei der Klä­ge­rin vor­lie­gen­den Kurz­sich­tig­keit und die medi­zi­ni­sche Indi­ka­tion für deren Behand­lung hatte auch der Sach­ver­stän­dige zuvor bejaht.

Da noch die Frage, ob die durch­ge­führte Ope­ra­tion eine medi­zi­nisch not­wen­dige Heil­be­hand­lung dar­s­tellte, geklärt wer­den muss, wurde das Ver­fah­ren an das Beru­fungs­ge­richt zurück­ver­wie­sen. Diese Not­wen­dig­keit kann bei der gege­be­nen Bedin­gungs­lage nicht allein wegen der Üblich­keit des Tra­gens einer Brille oder von Kon­takt­lin­sen vern­eint wer­den. Denn das Tra­gen einer Seh­hilfe stellt in Bezug auf die Fehl­sich­tig­keit keine Heil­be­hand­lung dar. Bril­len und Kon­takt­lin­sen sind näm­lich ledig­lich Hilfs­mit­tel, mit denen kör­per­li­che Defekte über einen län­ge­ren Zei­traum aus­ge­g­li­chen wer­den.

Außer­dem machen die ver­ein­bar­ten All­ge­mei­nen Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen dem Ver­si­che­rungs­neh­mer an kei­ner Stelle deut­lich, dass die Erstat­tungs­fähig­keit der Kos­ten einer medi­zi­nisch not­wen­di­gen Heil­be­hand­lung grund­sätz­lich davon abhän­gen soll, ob er (dau­er­haft) auf ein Hilfs­mit­tel zurück­g­rei­fen kann, das den bei ihm beste­hen­den anor­ma­len Kör­per­zu­stand aus­zu­g­lei­chen oder abzu­schwächen geeig­net ist, ohne am eigent­li­chen Lei­den etwas zu ändern.

Link­hin­weise:

  • Der Voll­text die­ser Ent­schei­dung wird dem­nächst auf den Web­sei­ten des BGH ver­öf­f­ent­licht.
  • Für den Voll­text der Pres­se­mit­tei­lung kli­cken Sie bitte hier.


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