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Pandemiebedingte Neuregelungen für Krankenhäuser und ihre finanziellen Auswirkungen

Krankenhäuser sehen sich infolge der Corona-Pandemie hohen finanziellen Belastungen ausgesetzt. Der Gesetzgeber versucht hier gegenzusteuern und Entlastungen zu schaffen.

Der Aus­bruch der Corona-Pan­de­mie im Früh­jahr 2020 hat die Situa­tion für die Kran­ken­häu­ser in Deut­sch­land grund­le­gend ver­än­dert. Die Mehr­zahl der Ein­rich­tun­gen ist durch die Pan­de­mie und den damit ver­bun­de­nen Aus­wir­kun­gen mit erheb­li­chen Erlös­aus­fäl­len kon­fron­tiert, die für die Geschäfts­ent­wick­lung des lau­fen­den Jah­res sowie die zukünf­ti­gen Pla­nun­gen rele­vant sind.

Neben dem täg­li­chen Kri­sen­ma­na­ge­ment müs­sen wei­ter Erlöse und Liqui­di­tät gesi­chert sowie mit­tel- und lang­fris­tige Maß­nah­men und Ent­wick­lungs­st­ra­te­gien im Blick behal­ten wer­den.

Die von Sei­ten des Gesetz­ge­bers ins­be­son­dere mit dem Kran­ken­hau­s­ent­las­tungs­ge­setz besch­los­se­nen und am 28.3.2020 in Kraft get­re­te­nen Maß­nah­men zur Kom­pen­sa­tion der finan­zi­el­len Fol­gen für die Kran­ken­häu­ser sor­gen zunächst für eine Abmil­de­rung der mög­li­chen Ver­luste der Kran­ken­häu­ser. Posi­tiv wirkt sich auf die Kran­ken­häu­ser auch die mit „Ver­ein­ba­rung nach § 137i Abs. 4 SGB V über den Nach­weis zur Ein­hal­tung von Pfle­ge­per­so­nal­un­ter­g­ren­zen für das Jahr 2020“ gere­gelte Aus­set­zung der Pfle­ge­per­so­nal­un­ter­g­ren­zen für die Zeit vom 1.3.2020 bis zum 31.12.2020 aus.

Zu den Maß­nah­men der pan­de­mie­be­ding­ten Neu­re­ge­lun­gen im Ein­zel­nen:

COVID-19-Kran­ken­hau­s­ent­las­tungs­ge­setz (28.3.2020)

Plan­kran­ken­häu­­ser, die zur Erhöh­ung der Bet­­ten­­ka­pa­zi­tä­­ten für die Ver­­­sor­­gung von Corona-Pati­en­­ten plan­­bare Auf­­­nah­­men, Ope­ra­­ti­o­­nen und Ein­­griffe ver­­­schie­­ben oder aus­­­set­­zen, erhal­­ten rück­wir­kend ab dem 16.3.2020 - und zunächst befris­­tet bis Sep­­tem­ber 2020 - Aus­­g­­leich­­zah­­lun­­gen für die fin­an­zi­el­­len Belas­­tun­­gen, die dadurch ent­­s­te­hen, dass Bet­­ten nicht wie geplant belegt wer­­den kön­­nen. Hier­­für wird der Leis­­tungs­­rück­­gang täg­­­lich anhand eines Vor­­jah­­res­ver­­g­­leichs ermit­­­telt und wurde zunächst ein Pau­­­schal­be­­trag von 560 Euro pro „freiem Bett“ pro Tag gezahlt. Die Kran­ken­häu­­ser über­­mit­­­teln die tages­be­zo­­gene Aus­­wer­­tung wöchen­t­­lich an die Kran­ken­haus­­pla­­nungs­­be­­hörde; die Län­­der über­­mit­­­teln die Daten dann wei­­ter an das Bun­­de­s­­amt für Soziale Siche­rung, wel­ches dann die Aus­­­zah­­lung aus der Liqui­­di­täts­­re­­serve des Gesun­d­heits­­­fonds vor­­­nimmt. Auf­grund der pau­scha­len Kom­pen­sa­tio­nen konn­ten die jewei­li­gen Erlös­aus­fälle bei den Kran­ken­häu­s­ern unter­schied­lich aus­fal­len. Wäh­rend klei­nere Kran­ken­häu­ser ten­den­zi­ell eher von der Pau­schale pro­fi­tier­ten, konnte die Pau­schale die ent­gan­ge­nen Ein­nah­men der Maxi­mal­ver­sor­ger häu­fig nicht aus­rei­chend abbil­den. Maß­geb­lich wir­ken hier jedoch die jewei­lige Fach­ab­tei­lungs­struk­tur und die Ver­sor­gungs­stufe des Kran­ken­hau­ses sowie die räum­lich-struk­tu­relle Situa­tion, die den Hand­lungs­spiel­raum oft beg­ren­zen.

Für die Auf­­­s­tel­­lung zusät­z­­li­cher Inten­­si­v­­bet­­ten mit maschi­­nel­­ler Bea­t­­mungs­­­mög­­li­ch­keit erhal­­ten zuge­las­­sene Kran­ken­häu­­ser Boni von 50.000 Euro pro Bet­­ten­ein­heit.

Dane­­ben wer­­den seit dem 1.4.2020 Preis- und Men­­gen­s­­tei­­ge­run­­gen infolge des Coro­na­vi­rus, ins­be­­son­­dere bei per­­sön­­li­chen Schut­z­aus­rüs­­tun­­gen, über einen Zuschlag von 50 Euro pro Pati­ent abge­­­gol­­ten. Zuge­las­­sene Kran­ken­häu­­ser berech­­nen die­­sen Zuschlag direkt gegen­­über den Pati­en­­ten oder ihren Kos­­ten­trä­­gern.

Zusät­z­­lich soll Liqui­­di­tät durch Erhöh­ung des vor­­läu­­fi­­gen Pfle­­ge­en­t­­gel­t­wer­­tes auf 185 Euro sowie über Erleich­­te­run­­gen im Hin­­blick auf Bud­­gets und Abrech­­nung geschaf­­fen wer­­den.

Der Fix­­kos­­ten­­de­­g­res­­si­on­s­ab­­schlag wurde für 2020 aus­­­ge­­setzt. Dane­­ben kann bei Mehr- und Min­­der­er­lö­­sen, die auf Grund der Corona-Pan­­de­­mie ent­­s­te­hen, auch nach Ablauf des Ver­­ein­­ba­rungs­­zei­traums ein zusät­z­­li­cher Aus­­g­­leich ver­­ein­­bart wer­­den.

Die mit der MDK-Reform ein­­ge­­führte Prüf­quote für 2020 wird von 12,5 % auf 5 % redu­­ziert; die Auf­­­schlags­­­zah­­lun­­gen für bean­­stan­­dete Rech­­nun­­gen gel­­ten erst ab 2022. Gut­­ach­­ten des Medi­­zi­­ni­­schen Dien­s­­tes für Struk­­tur­­mer­k­­male sind erst ab 2022 Vor­­aus­­set­zung zur Abrech­­nung. Über­­dies haben die Kran­ken­­kas­­sen Kran­ken­haus­­rech­­nun­­gen bis Ende 2020 inn­er­halb von fünf Tagen zu beg­­lei­chen.

Gesetz zum Schutz der Bevöl­ke­rung bei einer epi­de­mi­schen Lage von natio­na­ler Trag­weite (28.3.2020)

Durch das Erste Bevöl­ke­rungs­schutz­ge­setz wurde das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­te­rium (BMG) ermäch­tigt, durch Rechts­ver­ord­nung Maß­nah­men zur Auf­rech­t­er­hal­tung der gesund­heit­li­chen Ver­sor­gung in ambu­lan­ten Pra­xen, Apo­the­ken, Kran­ken­häu­s­ern, Vor­sorge- und Reha­bi­li­ta­ti­on­s­ein­rich­tun­gen und in sons­ti­gen Gesund­heit­s­ein­rich­tun­gen in Abwei­chung von beste­hen­den gesetz­li­chen Vor­ga­ben sowie unter­ge­setz­li­chen Richt­li­nien und Rege­lun­gen vor­zu­se­hen.

Das BMG hat von der hier­mit ein­ge­räum­ten Rege­lungs­kom­pe­tenz bis­lang kei­nen Gebrauch gemacht und auch wäh­rend des Lock­downs die Regu­lie­rung wei­ter­hin den Bun­des­län­dern über­las­sen. Dort wur­den Leis­tung­s­er­brin­ger verpf­lich­tet, Kapa­zi­tä­ten zur Behand­lung von COVID-19-Pati­en­ten vor­zu­hal­ten.

Mitt­ler­weile haben die Bun­des­län­der ihre Rege­lun­gen zu den Beschrän­kun­gen im Kran­ken­haus­be­trieb über­ar­bei­tet und der aktu­el­len Pan­de­mie­lage ange­passt. Seit Mitte Mai ist eine schritt­weise Rück­kehr zur „Nor­ma­li­tät“ im Kran­ken­hau­sall­tag geplant. Gesund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn hatte den Län­dern hierzu einen Kli­nik­plan an die Hand gege­ben. Danach sol­len Kli­ni­ken min­des­tens 25 % statt wie bis­her 50 % der ins­ge­s­amt vor­han­de­nen Inten­siv­bet­ten frei­hal­ten und inn­er­halb von 72 Stun­den wei­tere Inten­siv- und Beat­mungs­ka­pa­zi­tä­ten bedarfs­ge­recht schaf­fen kön­nen. 70 % der OP-Kapa­zi­tä­ten sol­len im ers­ten Schritt wie­der für elek­tive Ein­griffe genutzt wer­den kön­nen. Die Bun­des­län­der haben die beste­hen­den Rege­lun­gen dar­auf­hin teil­weise abge­mil­dert oder gänz­lich außer Kraft gesetzt. Mehr­heit­lich wird jedoch immer noch vor­ge­se­hen, dass Inten­siv­ka­pa­zi­tä­ten nicht voll­stän­dig aus­ge­las­tet wer­den dür­fen, son­dern ein gewis­ser Bereich für die bevor­ste­hende Ver­sor­gung von COVID-19-Pati­en­ten frei­zu­hal­ten ist. Soll­ten die Infek­ti­ons­zah­len - etwa im Zuge einer befürch­te­ten zwei­ten Welle - wie­der ans­tei­gen, kann die Bun­des­re­gie­rung die oben beschrie­bene Kom­pe­tenz auf­ru­fen. 

Zwei­tes Gesetz zum Schutz der Bevöl­ke­rung bei einer epi­de­mi­schen Lage von natio­na­ler Trag­weite (23.5.2020)

Die u.a. für Ärzte, Kran­ken­häu­ser und Labor­ein­rich­tun­gen beste­hen­den Mel­depf­lich­ten wur­den aus­ge­wei­tet und COVID-19 den mel­depf­lich­ti­gen Erkran­kun­gen hin­zu­ge­fügt. Mit COVID-19 in Zusam­men­hang ste­hende Ver­dachts-, Krank­heits- und Todes­fälle sind (nicht-nament­lich) an das Robert-Koch-Insti­tut zu mel­den. Dane­ben sind alle Tes­t­er­geb­nisse betref­fend der SARS-CoV- und SARS-CoV-2-Krank­heit­s­er­re­ger (unab­hän­gig vom Aus­gang des Tests) zu mel­den. Dies umfasst sowohl nega­tive Lab­or­tests als auch Fälle der Gene­sung.

Damit die Bun­des­re­gie­rung die Aus­wir­kun­gen der am 25.3.2020 mit dem Gesetz zum Aus­g­leich COVID-19 beding­ter finan­zi­el­ler Belas­tun­gen der Kran­ken­häu­ser und wei­te­rer Gesund­heit­s­ein­rich­tun­gen (Kran­ken­hau­s­ent­las­tungs­ge­setz) ein­ge­führ­ten Maß­nah­men nach­voll­zie­hen kann, tref­fen Kran­ken­häu­ser stren­gere Daten­über­mitt­lungs­fris­ten i. S. d. § 21 KHEntgG. Ent­sp­re­chende Daten müs­sen bis zum 15.6.2020 bzw. 15.10.2020 über­mit­telt sein. Ande­ren­falls ris­kiert das Kran­ken­haus für jeden Kran­ken­haus­fall einen Abschlag i. H. v. 10 Euro, min­des­tens aber einen Abschlag in Höhe von 20.000 Euro für jeden Stand­ort des Kran­ken­hau­ses (§ 24 Abs. 3 KHG).

Kran­ken­häu­ser, die zwi­schen dem 1.4.2020 und dem 30.6.2020 COVID-19-Pati­en­ten behan­deln, sind für die in die­sen Zei­traum erbrach­ten Leis­tun­gen im Rah­men der Abrech­nungs­prü­fung durch den Medi­zi­ni­schen Dienst von der Über­prü­fung der Min­dest­merk­male für bestimmte Kom­pl­ex­pau­scha­len, ins­be­son­dere inten­siv­me­di­zi­ni­sche Kom­pl­ex­pau­scha­len (OPS 8-980, 8-98 f.), aus­ge­nom­men. Eine Liste der Min­dest­merk­male der betref­fen­den Kom­pl­ex­pau­scha­len wird das Deut­sche Insti­tut für Medi­zi­ni­sche Doku­men­ta­tion und Infor­ma­tion (DIMDI) auf sei­ner Home­page ver­öf­f­ent­li­chen.

Das mit dem MDK-Reform­ge­setz ein­ge­führte quar­tals­be­zo­gene Prüf­quo­ten­sys­tem wird um ein wei­te­res Jahr nach hin­ten ver­scho­ben. Das Kran­ken­hau­s­ent­las­tungs­ge­setz hatte die für 2020 fest­ge­legte Prüf­quote bereits von 12,5 % auf 5 % redu­ziert und das Prüf­quo­ten­sys­tem auf 2021 ver­scho­ben. Das Zweite Bevöl­ke­rungs­schutz­ge­setz sch­reibt für 2021 nun­mehr eine quar­tals­be­zo­gene Prüf­quote von bis zu 12,5 % fest. Die in § 275c Abs. 2 Nr. 1 bis 3 SGB V bestimm­ten Prüf­quo­ten gel­ten mit­hin erst ab 2022. Damit ste­hen aber auch die gesetz­lich vor­ge­se­he­nen, nie­d­ri­ge­ren Prüf­quo­ten von 5 % und 10 % (abhän­gig von der Bean­stan­dungs­quote im Vor-Quar­tal) nicht zur Ver­fü­gung.

Der Bund über­nimmt die Behand­lungs­kos­ten für Inten­siv­pa­ti­en­ten aus ande­ren euro­päi­schen Län­dern. Die Abwick­lung erfolgt nach euro­pa­recht­li­chen Ver­fah­ren, ledig­lich die End­ab­rech­nung erfolgt über den GKV-Spit­zen­ver­band mit dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­te­rium. Kran­ken­häu­ser müs­sen daher die ent­sp­re­chen­den Abrech­nungs­fälle kenn­zeich­nen. 

COVID-19-Aus­g­leichs­zah­lungs-Ände­rungs-Ver­ord­nung (9.7.2020)

Um auf der einen Seite die Moti­va­tion für Kran­ken­häu­ser zur Rück­kehr in den ein­ge­schränk­ten Regel­be­trieb zu stär­ken und auf der ande­ren Seite die Kran­ken­häu­ser adäqua­ter zu kom­pen­sie­ren, wur­den Kor­rek­tu­ren am Kran­ken­hau­s­ent­las­tungs­ge­setz vor­ge­nom­men, die zum 9.7.2020 in Kraft get­re­ten sind. Hierzu zäh­len:

  • Es wird eine Dif­fe­ren­zie­rung der bis­her ein­heit­lich fest­ge­leg­ten Frei­hal­te­pau­schale zur Refi­nan­zie­rung der nicht beleg­ten Bet­ten vor­ge­nom­men. Hier­für wer­den die Kran­ken­häu­ser in 5 Kate­go­rien auf­ge­teilt und erhal­ten ab dem 1.7.2020 anstatt 560 Euro pro Tag nun eine dif­fe­ren­zierte Pau­schale zwi­schen 360 Euro und 760 Euro.
  • Die Frei­hal­te­pau­schale sinkt in psy­ch­ia­tri­schen Kli­ni­ken auf 280 Euro bei voll­sta­tio­nä­ren und auf 190 Euro für teil­sta­tio­näre Behand­lun­gen.
  • Der Pfle­ge­ent­gelt­wert von 185 Euro pro Tag stellt die Unter­g­renze zur Refi­nan­zie­rung der Kos­ten dar. Bei einer nach­ge­wie­se­nen Unter­de­ckung erhal­ten die Kli­ni­ken einen vol­len Mehr­kos­ten­aus­g­leich zum Jah­re­s­ende. Falls der Pfle­ge­ent­gelt­wert zu einer Über­de­ckung der Pfle­ge­kos­ten führt, müs­sen die Kran­ken­häu­ser, wie auch bis­her im Kran­ken­hau­s­ent­las­tungs­ge­setz fest­ge­legt, keine Aus­g­leichs­zah­lun­gen für das Jahr 2020 leis­ten.
  • Der Mehr­kos­ten­zu­schlag bleibt ins­ge­s­amt beste­hen und erhöht sich auf 100 Euro je Fall für die Behand­lung von COVID-19-Pati­en­ten.

Hin­weise

Kern­auf­gabe des Bun­des­ge­setz­ge­bers im Rah­men der Corona-Pan­de­mie war die züg­ige Erhöh­ung der Behand­lungs­ka­pa­zi­tä­ten und der Erhalt der Liqui­di­tät der Leis­tung­s­er­brin­ger. Rege­lungs­lü­cken waren auf­grund der gebo­te­nen Sch­nel­lig­keit ebenso unver­meid­bar wie uner­wünschte Fol­ge­ef­fekte. Die neue Auf­gabe des Gesetz­ge­bers ist nun eine Bestands­auf­nahme und die Nach­bes­se­rung.

Nicht nur die teil­wei­sen Erlös­aus­fälle durch die „Frei­hal­te­pau­scha­le“ belas­ten die Ergeb­nis­ent­wick­lung der Kran­ken­häu­ser, son­dern auch die unmit­tel­bar zusam­men­hän­gen­den Ein­bu­ßen bei ambu­lan­ten Leis­tun­gen und Wahl­leis­tun­gen sowie gerin­gere Umsätze in ange­g­lie­der­ten Geschäfts­be­trie­ben, wie bspw. Apo­the­ken, Cafe­te­rien und Park­häu­s­ern. Zusätz­lich stellt der Anspruch einer mög­lichst tief­ge­hen­den Kos­ten­tran­s­pa­renz, nicht zuletzt auf­grund von gesetz­lich gefor­der­ten Nach­weispf­lich­ten, gekop­pelt mit einem adäqua­ten kurz- und lang­fris­ti­gen Liqui­di­täts­con­trol­ling die Kran­ken­häu­ser in den der­zei­ti­gen Per­so­nal- und Orga­ni­sa­ti­ons­struk­tu­ren vor Her­aus­for­de­run­gen. Bei den Per­so­nal­auf­wen­dun­gen füh­ren neu auf­ge­s­tellte Dienst­pläne, Aus­fall­kon­zepte und damit ein­her­ge­hende Urlaubs­sper­ren sowie die ver­län­gerte Über­tra­gung von Res­t­ur­laub zur Bil­dung von erhöh­ten Rück­stel­lun­gen.

Offen ist auch nach wie vor, auf wel­cher Grund­lage die Bud­get­ver­hand­lun­gen für das Jahr 2021 zu füh­ren sind. Dass das Jahr 2020 einen Aus­nah­me­zu­stand abbil­det und keine Grund­lage für zukünf­tige Bud­get­ver­hand­lun­gen dar­s­tellt, lässt sich der Geset­zes­be­grün­dung bereits ent­neh­men. Der Geset­zes­be­grün­dung zum Kran­ken­hau­s­ent­las­tungs­ge­setz lässt sich eben­falls die Auf­for­de­rung des Bun­des ent­neh­men, die Län­der mögen eigene Kon­zepte zur Finan­zie­rung erfor­der­li­cher Inves­ti­ti­ons­kos­ten auf­set­zen. Trotz der in den Län­dern ver­ab­schie­de­ten Maß­nah­men durch Nach­trags­haus­halte ist jedoch immer noch unklar, wel­che zusätz­li­chen För­der­maß­nah­men für Kran­ken­häu­ser sich hier­aus erge­ben. Erfor­der­li­che Inves­ti­ti­ons­kos­ten soll­ten dem Land ange­zeigt und ent­sp­re­chende För­der­an­träge ges­tellt wer­den.

Die wirt­schaft­li­chen Aus­wir­kun­gen für die ein­zel­nen Kran­ken­häu­ser blei­ben auf­grund der beste­hen­den Unsi­cher­heit über die wei­tere Dauer und das Aus­maß des Infek­ti­ons­ge­sche­hen wei­ter­hin schwer kal­ku­lier­bar. Umso wich­ti­ger ist es daher die Wir­kun­­gen und kurz­fris­ti­gen Anpas­sun­gen des „COVID-19 Kran­ken­hau­s­en­t­las­­tungs­­­ge­­set­zes“ früh­zei­­tig in säm­t­­li­che Pla­­nun­­gen ein­zu­­be­­zie­hen, da die­ses die Basis für die zukün­f­­tige Fin­an­­zie­rung dar­s­tellt und damit zur Sicher­stel­lung der Liqui­di­tät bei­trägt.

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