Pandemiebedingte Neuregelungen für Krankenhäuser und ihre finanziellen Auswirkungen

Der Aus­bruch der Corona-Pan­de­mie im Frühjahr 2020 hat die Si­tua­tion für die Kran­kenhäuser in Deutsch­land grund­le­gend verändert. Die Mehr­zahl der Ein­rich­tun­gen ist durch die Pan­de­mie und den da­mit ver­bun­de­nen Aus­wir­kun­gen mit er­heb­li­chen Erlösausfällen kon­fron­tiert, die für die Ge­schäfts­ent­wick­lung des lau­fen­den Jah­res so­wie die zukünf­ti­gen Pla­nun­gen re­le­vant sind.

Ne­ben dem tägli­chen Kri­sen­ma­nage­ment müssen wei­ter Erlöse und Li­qui­dität ge­si­chert so­wie mit­tel- und lang­fris­tige Maßnah­men und Ent­wick­lungs­stra­te­gien im Blick be­hal­ten wer­den.

Die von Sei­ten des Ge­setz­ge­bers ins­be­son­dere mit dem Kran­ken­hau­sent­las­tungs­ge­setz be­schlos­se­nen und am 28.3.2020 in Kraft ge­tre­te­nen Maßnah­men zur Kom­pen­sa­tion der fi­nan­zi­el­len Fol­gen für die Kran­kenhäuser sor­gen zunächst für eine Ab­mil­de­rung der mögli­chen Ver­luste der Kran­kenhäuser. Po­si­tiv wirkt sich auf die Kran­kenhäuser auch die mit „Ver­ein­ba­rung nach § 137i Abs. 4 SGB V über den Nach­weis zur Ein­hal­tung von Pfle­ge­per­so­nal­un­ter­gren­zen für das Jahr 2020“ ge­re­gelte Aus­set­zung der Pfle­ge­per­so­nal­un­ter­gren­zen für die Zeit vom 1.3.2020 bis zum 31.12.2020 aus.

Zu den Maßnah­men der pan­de­mie­be­ding­ten Neu­re­ge­lun­gen im Ein­zel­nen:

COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz (28.3.2020)

Plan­kran­ken­häu­ser, die zur Erhöh­ung der Bet­ten­ka­pa­zi­tä­ten für die Ver­sor­gung von Corona-Pati­en­ten plan­bare Auf­nah­men, Ope­ra­tio­nen und Ein­griffe ver­schie­ben oder aus­set­zen, er­hal­ten rück­wir­kend ab dem 16.3.2020 - und zunächst be­fris­tet bis Sep­tem­ber 2020 - Aus­g­leich­zah­lun­gen für die fi­nan­zi­el­len Be­las­tun­gen, die da­durch ent­ste­hen, dass Bet­ten nicht wie ge­plant be­legt wer­den kön­nen. Hier­für wird der Leis­tungs­rück­gang täg­lich an­hand ei­nes Vor­jah­res­ver­g­leichs er­mit­telt und wurde zunächst ein Pau­schal­be­trag von 560 Euro pro „freiem Bett“ pro Tag ge­zahlt. Die Kran­ken­häu­ser über­mit­teln die ta­ges­be­zo­gene Aus­wer­tung wöchent­lich an die Kran­ken­haus­pla­nungs­be­hörde; die Län­der über­mit­teln die Da­ten dann wei­ter an das Bun­de­s­amt für So­ziale Si­che­rung, wel­ches dann die Aus­zah­lung aus der Li­qui­di­täts­re­serve des Ge­sund­heits­fonds vor­nimmt. Auf­grund der pau­scha­len Kom­pen­sa­tio­nen konn­ten die je­wei­li­gen Erlösausfälle bei den Kran­kenhäusern un­ter­schied­lich aus­fal­len. Während klei­nere Kran­kenhäuser ten­den­zi­ell eher von der Pau­schale pro­fi­tier­ten, konnte die Pau­schale die ent­gan­ge­nen Ein­nah­men der Ma­xi­mal­ver­sor­ger häufig nicht aus­rei­chend ab­bil­den. Maßgeb­lich wir­ken hier je­doch die je­wei­lige Fach­ab­tei­lungs­struk­tur und die Ver­sor­gungs­stufe des Kran­ken­hau­ses so­wie die räum­lich-struk­tu­relle Si­tua­tion, die den Hand­lungs­spiel­raum oft be­gren­zen.

Für die Auf­stel­lung zusätz­li­cher In­ten­siv­bet­ten mit ma­schi­nel­ler Beat­mungs­mög­lich­keit er­hal­ten zuge­las­sene Kran­ken­häu­ser Boni von 50.000 Euro pro Bet­ten­ein­heit.

Dane­ben wer­den seit dem 1.4.2020 Preis- und Men­gen­s­tei­ge­run­gen in­folge des Coro­na­vi­rus, ins­be­son­dere bei per­sön­li­chen Schutz­aus­rüs­tun­gen, über einen Zu­schlag von 50 Euro pro Pati­ent abge­gol­ten. Zuge­las­sene Kran­ken­häu­ser be­rech­nen die­sen Zu­schlag di­rekt ge­gen­über den Pati­en­ten oder ih­ren Kos­ten­trä­gern.

Zusätz­lich soll Li­qui­di­tät durch Erhöh­ung des vor­läu­fi­gen Pfle­ge­ent­gelt­wer­tes auf 185 Euro so­wie über Er­leich­te­run­gen im Hin­blick auf Bud­gets und Ab­rech­nung ge­schaf­fen wer­den.

Der Fix­kos­ten­de­gres­si­ons­ab­schlag wurde für 2020 aus­ge­setzt. Dane­ben kann bei Mehr- und Min­der­er­lö­sen, die auf Grund der Corona-Pan­de­mie ent­ste­hen, auch nach Ab­lauf des Ver­ein­ba­rungs­zei­traums ein zusätz­li­cher Aus­g­leich ver­ein­bart wer­den.

Die mit der MDK-Re­form ein­ge­führte Prüf­quote für 2020 wird von 12,5 % auf 5 % redu­ziert; die Auf­schlags­zah­lun­gen für bean­stan­dete Rech­nun­gen gel­ten erst ab 2022. Gut­ach­ten des Medi­zi­ni­schen Diens­tes für Struk­tur­merk­male sind erst ab 2022 Vor­aus­set­zung zur Ab­rech­nung. Über­dies ha­ben die Kran­ken­kas­sen Kran­ken­haus­rech­nun­gen bis Ende 2020 inn­er­halb von fünf Ta­gen zu beg­lei­chen.

Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite (28.3.2020)

Durch das Er­ste Bevölke­rungs­schutz­ge­setz wurde das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­te­rium (BMG) ermäch­tigt, durch Rechts­ver­ord­nung Maßnah­men zur Auf­recht­er­hal­tung der ge­sund­heit­li­chen Ver­sor­gung in am­bu­lan­ten Pra­xen, Apo­the­ken, Kran­kenhäusern, Vor­sorge- und Re­ha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tun­gen und in sons­ti­gen Ge­sund­heits­ein­rich­tun­gen in Ab­wei­chung von be­ste­hen­den ge­setz­li­chen Vor­ga­ben so­wie un­ter­ge­setz­li­chen Richt­li­nien und Re­ge­lun­gen vor­zu­se­hen.

Das BMG hat von der hier­mit ein­geräum­ten Re­ge­lungs­kom­pe­tenz bis­lang kei­nen Ge­brauch ge­macht und auch während des Lock­downs die Re­gu­lie­rung wei­ter­hin den Bun­desländern über­las­sen. Dort wur­den Leis­tungs­er­brin­ger ver­pflich­tet, Ka­pa­zitäten zur Be­hand­lung von CO­VID-19-Pa­ti­en­ten vor­zu­hal­ten.

Mitt­ler­weile ha­ben die Bun­desländer ihre Re­ge­lun­gen zu den Be­schränkun­gen im Kran­ken­haus­be­trieb über­ar­bei­tet und der ak­tu­el­len Pan­de­miel­age an­ge­passt. Seit Mitte Mai ist eine schritt­weise Rück­kehr zur „Nor­ma­lität“ im Kran­ken­hau­sall­tag ge­plant. Ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn hatte den Ländern hierzu einen Kli­nik­plan an die Hand ge­ge­ben. Da­nach sol­len Kli­ni­ken min­des­tens 25 % statt wie bis­her 50 % der ins­ge­samt vor­han­de­nen In­ten­siv­bet­ten frei­hal­ten und in­ner­halb von 72 Stun­den wei­tere In­ten­siv- und Be­at­mungs­ka­pa­zitäten be­darfs­ge­recht schaf­fen können. 70 % der OP-Ka­pa­zitäten sol­len im ers­ten Schritt wie­der für elek­tive Ein­griffe ge­nutzt wer­den können. Die Bun­desländer ha­ben die be­ste­hen­den Re­ge­lun­gen dar­auf­hin teil­weise ab­ge­mil­dert oder gänz­lich außer Kraft ge­setzt. Mehr­heit­lich wird je­doch im­mer noch vor­ge­se­hen, dass In­ten­siv­ka­pa­zitäten nicht vollständig aus­ge­las­tet wer­den dürfen, son­dern ein ge­wis­ser Be­reich für die be­vor­ste­hende Ver­sor­gung von CO­VID-19-Pa­ti­en­ten frei­zu­hal­ten ist. Soll­ten die In­fek­ti­ons­zah­len - etwa im Zuge ei­ner befürch­te­ten zwei­ten Welle - wie­der an­stei­gen, kann die Bun­des­re­gie­rung die oben be­schrie­bene Kom­pe­tenz auf­ru­fen. 

Zweites Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite (23.5.2020)

Die u.a. für Ärzte, Kran­kenhäuser und La­bor­ein­rich­tun­gen be­ste­hen­den Mel­de­pflich­ten wur­den aus­ge­wei­tet und CO­VID-19 den mel­de­pflich­ti­gen Er­kran­kun­gen hin­zu­gefügt. Mit CO­VID-19 in Zu­sam­men­hang ste­hende Ver­dachts-, Krank­heits- und To­desfälle sind (nicht-na­ment­lich) an das Ro­bert-Koch-In­sti­tut zu mel­den. Da­ne­ben sind alle Test­er­geb­nisse be­tref­fend der SARS-CoV- und SARS-CoV-2-Krank­heits­er­re­ger (un­abhängig vom Aus­gang des Tests) zu mel­den. Dies um­fasst so­wohl ne­ga­tive La­bor­tests als auch Fälle der Ge­ne­sung.

Da­mit die Bun­des­re­gie­rung die Aus­wir­kun­gen der am 25.3.2020 mit dem Ge­setz zum Aus­gleich CO­VID-19 be­ding­ter fi­nan­zi­el­ler Be­las­tun­gen der Kran­kenhäuser und wei­te­rer Ge­sund­heits­ein­rich­tun­gen (Kran­ken­hau­sent­las­tungs­ge­setz) ein­geführ­ten Maßnah­men nach­voll­zie­hen kann, tref­fen Kran­kenhäuser stren­gere Da­tenüber­mitt­lungs­fris­ten i. S. d. § 21 KHEntgG. Ent­spre­chende Da­ten müssen bis zum 15.6.2020 bzw. 15.10.2020 über­mit­telt sein. An­de­ren­falls ris­kiert das Kran­ken­haus für je­den Kran­ken­haus­fall einen Ab­schlag i. H. v. 10 Euro, min­des­tens aber einen Ab­schlag in Höhe von 20.000 Euro für je­den Stand­ort des Kran­ken­hau­ses (§ 24 Abs. 3 KHG).

Kran­kenhäuser, die zwi­schen dem 1.4.2020 und dem 30.6.2020 CO­VID-19-Pa­ti­en­ten be­han­deln, sind für die in die­sen Zeit­raum er­brach­ten Leis­tun­gen im Rah­men der Ab­rech­nungsprüfung durch den Me­di­zi­ni­schen Dienst von der Überprüfung der Min­dest­merk­male für be­stimmte Kom­plex­pau­scha­len, ins­be­son­dere in­ten­siv­me­di­zi­ni­sche Kom­plex­pau­scha­len (OPS 8-980, 8-98 f.), aus­ge­nom­men. Eine Liste der Min­dest­merk­male der be­tref­fen­den Kom­plex­pau­scha­len wird das Deut­sche In­sti­tut für Me­di­zi­ni­sche Do­ku­men­ta­tion und In­for­ma­tion (DIMDI) auf sei­ner Home­page veröff­ent­li­chen.

Das mit dem MDK-Re­form­ge­setz ein­geführte quar­tals­be­zo­gene Prüfquo­ten­sys­tem wird um ein wei­te­res Jahr nach hin­ten ver­scho­ben. Das Kran­ken­hau­sent­las­tungs­ge­setz hatte die für 2020 fest­ge­legte Prüfquote be­reits von 12,5 % auf 5 % re­du­ziert und das Prüfquo­ten­sys­tem auf 2021 ver­scho­ben. Das Zweite Bevölke­rungs­schutz­ge­setz schreibt für 2021 nun­mehr eine quar­tals­be­zo­gene Prüfquote von bis zu 12,5 % fest. Die in § 275c Abs. 2 Nr. 1 bis 3 SGB V be­stimm­ten Prüfquo­ten gel­ten mit­hin erst ab 2022. Da­mit ste­hen aber auch die ge­setz­lich vor­ge­se­he­nen, nied­ri­ge­ren Prüfquo­ten von 5 % und 10 % (abhängig von der Be­an­stan­dungs­quote im Vor-Quar­tal) nicht zur Verfügung.

Der Bund über­nimmt die Be­hand­lungs­kos­ten für In­ten­siv­pa­ti­en­ten aus an­de­ren eu­ropäischen Ländern. Die Ab­wick­lung er­folgt nach eu­ro­pa­recht­li­chen Ver­fah­ren, le­dig­lich die End­ab­rech­nung er­folgt über den GKV-Spit­zen­ver­band mit dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­te­rium. Kran­kenhäuser müssen da­her die ent­spre­chen­den Ab­rech­nungsfälle kenn­zeich­nen. 

COVID-19-Ausgleichszahlungs-Änderungs-Verordnung (9.7.2020)

Um auf der einen Seite die Mo­ti­va­tion für Kran­kenhäuser zur Rück­kehr in den ein­ge­schränk­ten Re­gel­be­trieb zu stärken und auf der an­de­ren Seite die Kran­kenhäuser adäqua­ter zu kom­pen­sie­ren, wur­den Kor­rek­tu­ren am Kran­ken­hau­sent­las­tungs­ge­setz vor­ge­nom­men, die zum 9.7.2020 in Kraft ge­tre­ten sind. Hierzu zählen:

• Es wird eine Dif­fe­ren­zie­rung der bis­her ein­heit­lich fest­ge­leg­ten Frei­hal­te­pau­schale zur Re­fi­nan­zie­rung der nicht be­leg­ten Bet­ten vor­ge­nom­men. Hierfür wer­den die Kran­kenhäuser in 5 Ka­te­go­rien auf­ge­teilt und er­hal­ten ab dem 1.7.2020 an­statt 560 Euro pro Tag nun eine dif­fe­ren­zierte Pau­schale zwi­schen 360 Euro und 760 Euro.
• Die Frei­hal­te­pau­schale sinkt in psych­ia­tri­schen Kli­ni­ken auf 280 Euro bei voll­sta­tionären und auf 190 Euro für teil­sta­tionäre Be­hand­lun­gen.
• Der Pfle­ge­ent­gelt­wert von 185 Euro pro Tag stellt die Un­ter­grenze zur Re­fi­nan­zie­rung der Kos­ten dar. Bei ei­ner nach­ge­wie­se­nen Un­ter­de­ckung er­hal­ten die Kli­ni­ken einen vollen Mehr­kos­ten­aus­gleich zum Jah­res­ende. Falls der Pfle­ge­ent­gelt­wert zu ei­ner Über­de­ckung der Pfle­ge­kos­ten führt, müssen die Kran­kenhäuser, wie auch bis­her im Kran­ken­hau­sent­las­tungs­ge­setz fest­ge­legt, keine Aus­gleichs­zah­lun­gen für das Jahr 2020 leis­ten.
• Der Mehr­kos­ten­zu­schlag bleibt ins­ge­samt be­ste­hen und erhöht sich auf 100 Euro je Fall für die Be­hand­lung von CO­VID-19-Pa­ti­en­ten.

Hinweise

Kern­auf­gabe des Bun­des­ge­setz­ge­bers im Rah­men der Corona-Pan­de­mie war die zügige Erhöhung der Be­hand­lungs­ka­pa­zitäten und der Er­halt der Li­qui­dität der Leis­tungs­er­brin­ger. Re­ge­lungslücken wa­ren auf­grund der ge­bo­te­nen Schnel­lig­keit ebenso un­ver­meid­bar wie un­erwünschte Fol­ge­ef­fekte. Die neue Auf­gabe des Ge­setz­ge­bers ist nun eine Be­stands­auf­nahme und die Nach­bes­se­rung.

Nicht nur die teil­wei­sen Erlösausfälle durch die „Frei­hal­te­pau­schale“ be­las­ten die Er­geb­nis­ent­wick­lung der Kran­kenhäuser, son­dern auch die un­mit­tel­bar zu­sam­menhängen­den Einbußen bei am­bu­lan­ten Leis­tun­gen und Wahl­leis­tun­gen so­wie ge­rin­gere Umsätze in an­ge­glie­der­ten Ge­schäfts­be­trie­ben, wie bspw. Apo­the­ken, Ca­fe­te­rien und Parkhäusern. Zusätz­lich stellt der An­spruch ei­ner möglichst tief­ge­hen­den Kos­ten­trans­pa­renz, nicht zu­letzt auf­grund von ge­setz­lich ge­for­der­ten Nach­weis­pflich­ten, ge­kop­pelt mit einem adäqua­ten kurz- und lang­fris­ti­gen Li­qui­ditätscon­trol­ling die Kran­kenhäuser in den der­zei­ti­gen Per­so­nal- und Or­ga­ni­sa­ti­ons­struk­tu­ren vor Her­aus­for­de­run­gen. Bei den Per­so­nal­auf­wen­dun­gen führen neu auf­ge­stellte Dienstpläne, Aus­fall­kon­zepte und da­mit ein­her­ge­hende Ur­laubs­sper­ren so­wie die verlängerte Über­tra­gung von Rest­ur­laub zur Bil­dung von erhöhten Rück­stel­lun­gen.

Of­fen ist auch nach wie vor, auf wel­cher Grund­lage die Bud­get­ver­hand­lun­gen für das Jahr 2021 zu führen sind. Dass das Jahr 2020 einen Aus­nah­me­zu­stand ab­bil­det und keine Grund­lage für zukünf­tige Bud­get­ver­hand­lun­gen dar­stellt, lässt sich der Ge­set­zes­begründung be­reits ent­neh­men. Der Ge­set­zes­begründung zum Kran­ken­hau­sent­las­tungs­ge­setz lässt sich eben­falls die Auf­for­de­rung des Bun­des ent­neh­men, die Länder mögen ei­gene Kon­zepte zur Fi­nan­zie­rung er­for­der­li­cher In­ves­ti­ti­ons­kos­ten auf­set­zen. Trotz der in den Ländern ver­ab­schie­de­ten Maßnah­men durch Nach­trags­haus­halte ist je­doch im­mer noch un­klar, wel­che zusätz­li­chen Fördermaßnah­men für Kran­kenhäuser sich hier­aus er­ge­ben. Er­for­der­li­che In­ves­ti­ti­ons­kos­ten soll­ten dem Land an­ge­zeigt und ent­spre­chende Förder­anträge ge­stellt wer­den.

Die wirt­schaft­li­chen Aus­wir­kun­gen für die ein­zel­nen Kran­kenhäuser blei­ben auf­grund der be­ste­hen­den Un­si­cher­heit über die wei­tere Dauer und das Ausmaß des In­fek­ti­ons­ge­sche­hen wei­ter­hin schwer kal­ku­lier­bar. Umso wich­ti­ger ist es da­her die Wir­kun­gen und kurz­fris­ti­gen An­pas­sun­gen des „CO­VID-19 Kran­ken­hau­s­ent­las­tungs­ge­set­zes“ früh­zei­tig in sämt­li­che Pla­nun­gen ein­zu­be­zie­hen, da die­ses die Ba­sis für die zukünf­tige Fi­nan­zie­rung dar­stellt und da­mit zur Si­cher­stel­lung der Li­qui­dität beiträgt.