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OLG Karlsruhe zur Amtshaftung der gesetzlichen Krankenkasse für falsche Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter

Urteil des OLG Karlsruhe vom 18.12.2012 - 12 U 105/12

Eine ge­setz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung haf­tet für die fal­schen An­ga­ben ei­nes Mit­ar­bei­ters zum Leis­tungs­um­fang. Auf­grund der Kom­ple­xität des So­zi­al­ver­si­che­rungs­rechts und der Ver­zah­nung der ge­setz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung mit an­de­ren So­zi­al­ver­si­che­rungs­be­rei­chen kann nicht da­von aus­ge­gan­gen wer­den, dass in der Öff­ent­lich­keit der Leis­tungs­um­fang auch in den De­tails in der Weise be­kannt ist, dass sich dem Ver­si­cher­ten die Un­rich­tig­keit von Auskünf­ten aufdrängen müss­ten.

Der Sach­ver­halt:
Die Kläge­rin wech­selte zu der be­klag­ten ge­setz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung, nach­dem sie sich von de­ren Mit­ar­bei­ter K hatte ent­spre­chend be­ra­ten las­sen. In der Folge ließ sich die Kläge­rin we­gen ei­ner Krebs­er­kran­kung na­tur­heil­kund­lich be­han­deln; sie kaufte u.a. Nah­rungs­ergänzungs­mit­tel, Vit­amine, Din­kel­kaf­fee, Kräuter­blut, Na­tron, Mi­ne­ralta­blet­ten und Bier­hefe. Die Be­lege für die von ihr zum Teil ver­aus­lag­ten Kos­ten für diese na­tur­heil­kund­li­che ärzt­li­che Be­hand­lung, die Nah­rungs­ergänzungs­mit­tel, auch für Zahn­rei­ni­gung, Pra­xis­gebühren so­wie Zu­zah­lun­gen für Mas­sa­gen und für Me­di­ka­mente reichte sie bei K zur Wei­ter­lei­tung an die Be­klagte ein.

K be­glich die Rech­nun­gen je­doch aus sei­nem Pri­vat­vermögen, da die gel­tend ge­mach­ten Kos­ten nicht vom Leis­tungs­um­fang der ge­setz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung um­fasst wa­ren. Nach­dem mitt­ler­weile nicht un­er­heb­li­che Zah­lungsrückstände auf­ge­tre­ten wa­ren, er­stat­tete K im Jahr 2010 gar keine Kos­ten mehr. Dar­auf wandte sich die Kläge­rin an die Be­klagte, die so erst­mals von dem Sach­ver­halt Kennt­nis er­langte und eine Kos­tenüber­nahme ab­lehnte. Mit ih­rer Klage be­gehrt die Kläge­rin die Über­nahm von Kos­ten i.H.v. 7.500 €.

Die Kläge­rin be­haup­tet, K habe ihr vor dem Wech­sel zu­ge­si­chert, dass die Kran­ken­ver­si­che­rung sämt­li­che Kos­ten der me­di­zi­ni­schen Ver­sor­gung über­neh­men würde. Die Be­klagte macht dem­ge­genüber gel­tend, dass die Kos­ten­po­si­tio­nen nicht er­stat­tungsfähig und me­di­zi­ni­sch nicht er­for­der­lich seien. Die Kläge­rin treffe ein die Scha­dens­er­satz­pflicht aus­schließendes Mit­ver­schul­den, die Zu­sage ih­res Mit­ar­bei­ters K sei der­art le­bens­fremd ge­we­sen, der Um­fang der ge­setz­li­chen Leis­tun­gen auch all­ge­mein­hin be­kannt, so dass die Kläge­rin nicht auf die Zu­sage habe ver­trauen dürfen.

Das LG gab der Klage - un­ter Kla­ge­ab­wei­sung im Übri­gen - teil­weise statt und ver­ur­teilte die Be­klagte zur Zah­lung von 2.500 €. Die Be­ru­fung der Be­klag­ten hatte vor dem OLG kei­nen Er­folg. Die Re­vi­sion zum BGH wurde nicht zu­ge­las­sen.

Die Gründe:
Als Körper­schaft des öff­ent­li­chen Rechts, de­ren Tätig­keit als öff­ent­li­che So­zi­al­ver­si­che­rung ho­heit­li­cher Leis­tungs­ver­wal­tung zu­zu­ord­nen ist, haf­tet die Be­klagte gem. § 839 BGB i.V.m. Art. 34 GG bei Amts­pflicht­ver­let­zun­gen. Bei Wahr­neh­mung der ihr über­tra­ge­nen Auf­ga­ben im Be­reich der ge­setz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ob­liegt der Be­klag­ten bzw. ih­ren Mit­ar­bei­tern, die als Be­amte im haf­tungs­recht­li­chen Sinn an­zu­se­hen sind, die Ver­pflich­tung zu ge­set­zes­kon­for­mem Ver­wal­tungs­han­deln. So­zi­al­leis­tungsträger wie die Be­klagte sind zu ei­ner zu­tref­fen­den Be­ra­tung der Ver­si­cher­ten über die Rechte und Pflich­ten der ge­setz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­pflich­tet, Auskünfte und Be­leh­run­gen sind grundsätz­lich rich­tig, klar, un­miss­verständ­lich, ein­deu­tig und vollständig zu er­tei­len. Vor­lie­gend hat der Mit­ar­bei­ter K seine ihm ob­lie­gende Amts­pflicht zur zu­tref­fen­den Be­ra­tung über den Um­fang der Leis­tun­gen der ge­setz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­letzt.

Das Ver­trauen der Kläge­rin auf die Rich­tig­keit der ihr er­teil­ten Auskünfte ist auch schutzwürdig; der Bürger darf grundsätz­lich von der Rechtmäßig­keit der Ver­wal­tung aus­ge­hen. Eine Verläss­lich­keits­grund­lage ist erst dann nicht mehr ge­ge­ben, wenn er die Un­rich­tig­keit der Aus­kunft kannte oder in­folge gro­ber Fahrlässig­keit nicht kannte. Auf­grund der Kom­ple­xität des So­zi­al­ver­si­che­rungs­rechts und der Ver­zah­nung der ge­setz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung mit an­de­ren So­zi­al­ver­si­che­rungs­be­rei­chen kann je­doch nicht da­von aus­ge­gan­gen wer­den, dass in der Öff­ent­lich­keit der Leis­tungs­um­fang auch in den De­tails in der Weise be­kannt ist, dass sich der Kläge­rin die Un­rich­tig­keit der Auskünfte des Mit­ar­bei­ters K hätte aufdrängen müssen.

Die Kläge­rin hat sich je­weils te­le­fo­ni­sch bei K er­kun­digt, ob die Leis­tung von der Be­klag­ten über­nom­men wird, nach des­sen je­wei­li­ger Bestäti­gung mus­ste sie die Rich­tig­keit der Auskünfte nicht an­zwei­feln. Nach­dem die Kos­ten­er­stat­tung bis 2008 be­an­stan­dungs­los funk­tio­nierte, mus­ste sie aus dem Feh­len von Ab­rech­nungs­un­ter­la­gen keine die Verläss­lich­keit der Auskünfte in Frage stel­len­den Schlüsse zie­hen. Bei Auf­tre­ten der ers­ten Zah­lungs­verzöge­run­gen hat der K die Kläge­rin so­wie wei­tere Kun­den aus dem Be­kann­ten- und Fa­mi­li­en­kreis der Kläge­rin je­weils vertröstet und plau­si­bel er­schei­nende Erklärun­gen dafür an­ge­bo­ten (Sys­tem­um­stel­lung, Fehl­bu­chung, etc.). In­so­fern kann nicht da­von aus­ge­gan­gen wer­den, dass die Kläge­rin den An­ga­ben des K blind ver­traute und sich bes­se­ren Er­kennt­nismöglich­kei­ten ge­ra­dezu ver­schlos­sen hat. K han­delte auch vorsätz­lich und schuld­haft.

Der Kläge­rin ist ein Scha­den i.H.v. rd. 2.500 € ent­stan­den; die darüber hin­aus gel­tend ge­mach­ten Kos­ten wa­ren nicht er­stat­tungsfähig, da sie nie Ge­gen­stand ei­ner ärzt­li­chen Ver­ord­nung wa­ren oder die Kläge­rin nicht be­wei­sen konnte, dass sie von ihr auch be­zahlt wor­den sind.

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