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OLG Karlsruhe zur Amtshaftung der gesetzlichen Krankenkasse für falsche Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter

Urteil des OLG Karlsruhe vom 18.12.2012 - 12 U 105/12

Eine gesetzliche Krankenversicherung haftet für die falschen Angaben eines Mitarbeiters zum Leistungsumfang. Aufgrund der Komplexität des Sozialversicherungsrechts und der Verzahnung der gesetzlichen Krankenversicherung mit anderen Sozialversicherungsbereichen kann nicht davon ausgegangen werden, dass in der Öffentlichkeit der Leistungsumfang auch in den Details in der Weise bekannt ist, dass sich dem Versicherten die Unrichtigkeit von Auskünften aufdrängen müssten.

Der Sach­ver­halt:
Die Klä­ge­rin wech­selte zu der beklag­ten gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung, nach­dem sie sich von deren Mit­ar­bei­ter K hatte ent­sp­re­chend bera­ten las­sen. In der Folge ließ sich die Klä­ge­rin wegen einer Kreb­s­er­kran­kung natur­heil­kund­lich behan­deln; sie kaufte u.a. Nah­rung­s­er­gän­zungs­mit­tel, Vita­mine, Din­kel­kaf­fee, Kräu­ter­blut, Natron, Mine­ral­ta­b­let­ten und Bier­hefe. Die Belege für die von ihr zum Teil ver­aus­lag­ten Kos­ten für diese natur­heil­kund­li­che ärzt­li­che Behand­lung, die Nah­rung­s­er­gän­zungs­mit­tel, auch für Zahn­r­ei­ni­gung, Pra­xis­ge­büh­ren sowie Zuzah­lun­gen für Mas­sa­gen und für Medi­ka­mente reichte sie bei K zur Wei­ter­lei­tung an die Beklagte ein.

K beg­lich die Rech­nun­gen jedoch aus sei­nem Pri­vat­ver­mö­gen, da die gel­tend gemach­ten Kos­ten nicht vom Leis­tung­s­um­fang der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung umfasst waren. Nach­dem mitt­ler­weile nicht uner­heb­li­che Zah­lungs­rück­stände auf­ge­t­re­ten waren, erstat­tete K im Jahr 2010 gar keine Kos­ten mehr. Dar­auf wandte sich die Klä­ge­rin an die Beklagte, die so erst­mals von dem Sach­ver­halt Kennt­nis erlangte und eine Kos­ten­über­nahme ablehnte. Mit ihrer Klage begehrt die Klä­ge­rin die Über­nahm von Kos­ten i.H.v. 7.500 €.

Die Klä­ge­rin behaup­tet, K habe ihr vor dem Wech­sel zuge­si­chert, dass die Kran­ken­ver­si­che­rung sämt­li­che Kos­ten der medi­zi­ni­schen Ver­sor­gung über­neh­men würde. Die Beklagte macht dem­ge­gen­über gel­tend, dass die Kos­ten­po­si­tio­nen nicht erstat­tungs­fähig und medi­zi­nisch nicht erfor­der­lich seien. Die Klä­ge­rin treffe ein die Scha­dens­er­satzpf­licht aus­sch­lie­ßen­des Mit­ver­schul­den, die Zusage ihres Mit­ar­bei­ters K sei der­art lebens­f­remd gewe­sen, der Umfang der gesetz­li­chen Leis­tun­gen auch all­ge­mein­hin bekannt, so dass die Klä­ge­rin nicht auf die Zusage habe ver­trauen dür­fen.

Das LG gab der Klage - unter Kla­ge­ab­wei­sung im Übri­gen - teil­weise statt und ver­ur­teilte die Beklagte zur Zah­lung von 2.500 €. Die Beru­fung der Beklag­ten hatte vor dem OLG kei­nen Erfolg. Die Revi­sion zum BGH wurde nicht zuge­las­sen.

Die Gründe:
Als Kör­per­schaft des öff­ent­li­chen Rechts, deren Tätig­keit als öff­ent­li­che Sozial­ver­si­che­rung hoheit­li­cher Leis­tungs­ver­wal­tung zuzu­ord­nen ist, haf­tet die Beklagte gem. § 839 BGB i.V.m. Art. 34 GG bei Amtspf­licht­ver­let­zun­gen. Bei Wahr­neh­mung der ihr über­tra­ge­nen Auf­ga­ben im Bereich der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung obliegt der Beklag­ten bzw. ihren Mit­ar­bei­tern, die als Beamte im haf­tungs­recht­li­chen Sinn anzu­se­hen sind, die Verpf­lich­tung zu geset­zes­kon­for­mem Ver­wal­tungs­han­deln. Sozial­leis­tungs­trä­ger wie die Beklagte sind zu einer zutref­fen­den Bera­tung der Ver­si­cher­ten über die Rechte und Pflich­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung verpf­lich­tet, Aus­künfte und Beleh­run­gen sind grund­sätz­lich rich­tig, klar, unmiss­ver­ständ­lich, ein­deu­tig und voll­stän­dig zu ertei­len. Vor­lie­gend hat der Mit­ar­bei­ter K seine ihm oblie­gende Amtspf­licht zur zutref­fen­den Bera­tung über den Umfang der Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­letzt.

Das Ver­trauen der Klä­ge­rin auf die Rich­tig­keit der ihr erteil­ten Aus­künfte ist auch schutz­wür­dig; der Bür­ger darf grund­sätz­lich von der Recht­mä­ß­ig­keit der Ver­wal­tung aus­ge­hen. Eine Ver­läss­lich­keits­grund­lage ist erst dann nicht mehr gege­ben, wenn er die Unrich­tig­keit der Aus­kunft kannte oder infolge grober Fahr­läs­sig­keit nicht kannte. Auf­grund der Kom­ple­xi­tät des Sozial­ver­si­che­rungs­rechts und der Ver­zah­nung der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung mit ande­ren Sozial­ver­si­che­rungs­be­rei­chen kann jedoch nicht davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass in der Öff­ent­lich­keit der Leis­tung­s­um­fang auch in den Details in der Weise bekannt ist, dass sich der Klä­ge­rin die Unrich­tig­keit der Aus­künfte des Mit­ar­bei­ters K hätte auf­drän­gen müs­sen.

Die Klä­ge­rin hat sich jeweils tele­fo­nisch bei K erkun­digt, ob die Leis­tung von der Beklag­ten über­nom­men wird, nach des­sen jewei­li­ger Bestä­ti­gung musste sie die Rich­tig­keit der Aus­künfte nicht anzwei­feln. Nach­dem die Kos­te­n­er­stat­tung bis 2008 bean­stan­dungs­los funk­tio­nierte, musste sie aus dem Feh­len von Abrech­nungs­un­ter­la­gen keine die Ver­läss­lich­keit der Aus­künfte in Frage stel­len­den Schlüsse zie­hen. Bei Auf­t­re­ten der ers­ten Zah­lungs­ver­zö­ge­run­gen hat der K die Klä­ge­rin sowie wei­tere Kun­den aus dem Bekann­ten- und Fami­li­en­kreis der Klä­ge­rin jeweils ver­trös­tet und plau­si­bel erschei­nende Erklär­un­gen dafür ange­bo­ten (Sys­te­mum­stel­lung, Fehl­bu­chung, etc.). Inso­fern kann nicht davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass die Klä­ge­rin den Anga­ben des K blind ver­traute und sich bes­se­ren Erkennt­nis­mög­lich­kei­ten gera­dezu ver­sch­los­sen hat. K han­delte auch vor­sätz­lich und schuld­haft.

Der Klä­ge­rin ist ein Scha­den i.H.v. rd. 2.500 € ent­stan­den; die dar­über hin­aus gel­tend gemach­ten Kos­ten waren nicht erstat­tungs­fähig, da sie nie Gegen­stand einer ärzt­li­chen Ver­ord­nung waren oder die Klä­ge­rin nicht bewei­sen konnte, dass sie von ihr auch bezahlt wor­den sind.

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