Das MDK-Reformgesetz wird am 1. Januar 2020 in Kraft treten. Der Zustimmung des Bundesrates bedarf es nicht. Mit dem Gesetz soll die Krankenhausabrechnung transparenter gestaltet und damit Streitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen reduziert werden. Die hierzu vorgesehenen Maßnahmen sind insbesondere:
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Der „Medizinische Dienst der Krankenkassen“ (MDK) wird organisatorisch von den Krankenkassen abgekoppelt und zum „Medizinischen Dienst“ (MD), der als Körperschaft des öffentlichen Rechts in jedem Bundesland errichtet wird.
Begrenzung von Einzelfallprüfungen über Prüfquoten und Einführung von Aufschlagszahlungen
Die Krankenkassen müssen Einzelfallprüfungen durch den MD innerhalb von vier Monaten nach Eingang der Rechnung einleiten. Der Umfang dieser Einzelfallprüfungen wird über sog. quartalsbezogene Prüfquoten je Krankenhaus begrenzt. Die Prüfquote für das Jahr 2020 wird dabei auf 12,5% der pro Quartal eingegangenen Schlussrechnungen begrenzt; ab dem Jahr 2021 wird die quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus auf 5%, 10% und 15% festgelegt, je in Abhängigkeit von dem prozentualen Anteil unbeanstandet gebliebener Rechnungen.
Für unbeanstandet gebliebene Rechnungen verbleibt es dabei, dass die Krankenkassen eine Aufwandspauschale von EUR 300 an die Krankenhäuser zu entrichten haben.
Für beanstandete Rechnungen haben Krankenhäuser künftig Aufschlagszahlungen an die Krankenkassen zu entrichten: für das Jahr 2020 haben die Krankenhäuser danach einen Aufschlag in Höhe von 10% des Differenzbetrags zwischen dem ursprünglichen und dem nach Prüfung durch den MD geminderten Abrechnungsbetrag an die Krankenkassen zu zahlen; ab dem Jahr 2021 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Rechnungen von unter 60% - also einer Beanstandungsquote ab 40% - einen Aufschlag von 25% - 50% des Differenzbetrags zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag, mindestens aber EUR 300 zu zahlen. Der Betrag ist begrenzt auf maximal 10% des geminderten Abrechnungsbetrags.
Widerspruch und Klage gegen die Geltendmachung von Aufschlagszahlungen und gegen die Ermittlung der Prüfquote haben keine aufschiebende Wirkung. Einwendungen, behördliche oder gerichtliche Feststellungen zu Einzelfallprüfungen können die ermittelte Prüfquote nicht verändern.
Einführung von Strukturprüfungen als Abrechnungsvoraussetzung
Voraussetzung für die Vereinbarung und Abrechnung von Strukturmerkmalen nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) ist ab 2021 die vorherige Überprüfung von Strukturmerkmalen durch den MD. Nach Erhalt eines positiven Gutachtens darf das Krankenhaus die Strukturmerkmale dann für den in dem Strukturgutachten benannten Zeitraum im Rahmen der Entgeltverhandlungen vereinbaren und zur Abrechnung bringen.
Aufrechnungsverbot
Es wird ein Aufrechnungsverbot eingeführt: Krankenkassen dürfen mit Rückforderungsansprüchen nicht (mehr) gegen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aufrechnen. Bislang war dies in einigen Bundesländern aufgrund der landesrechtlich bestehenden Regelungen möglich.
Schlichtungsausschuss auf Bundesebene
Ein Schlichtungsausschuss auf Bundesebene soll Konflikte zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen schneller lösen.
Hinweis
Das MDK-Reformgesetz wird in der durch den Bundestag angenommenen Fassung nicht zu der erhofften organisatorischen und finanziellen Entlastung der Krankenhäuser führen. Die Regelungen zu Aufschlagszahlungen, die von den Krankenhäusern bei Rechnungsbeanstandung (neben Rückzahlung des Differenzbetrags) an die Krankenkassen abzuführen sind, sanktionieren Krankenhäuser für jede beanstandete Rechnung mit einem Mindestbetrag von EUR 300, sofern im Vor-Quartal der Anteil unbeanstandeter Rechnungen unter 60% lag. Damit wird der organisatorische und finanzielle Aufwand auf Seiten der Krankenhäuser bei der Abrechnung von stationären Krankenhausleistungen künftig vor allem von der Prüf- bzw. Beanstandungsquote des vorigen Quartals abhängen. Da die Feststellung der quartalsbezogenen Prüfquote durch Widerspruchsbescheid oder Urteil zu Einzelfallprüfungen unberührt bleibt, können sich Krankenhäuser im Hinblick auf (aus ihrer Sicht zu Unrecht) festgesetzte Prüfquoten auch nicht durch behördliche oder gerichtliche Überprüfung der Einzelfallprüfungen des MD behelfen. Hier müssen Krankenhäuser in Vorleistung treten und ggf. parallel die Ermittlung der Prüfquote und die Aufschlagszahlungen angreifen.
Für die Abrechnungen von Komplexleistungen ist künftig nicht mehr ausreichend, dass die Parteien der Entgeltvereinbarungen sich über das Vorliegen der Strukturmerkmale einig sind. Voraussetzung ist jetzt, dass ein positives Strukturgutachten des MD zu den jeweiligen Strukturmerkmalen vorliegt. Die Krankenhäuser müssen den örtlich zuständigen MD daher rechtzeitig vor den Entgeltverhandlungen mit dem Strukturgutachten beauftragen. Kommt der MD zu dem Ergebnis, dass das jeweilige Krankenhaus die strukturellen Voraussetzungen nicht erfüllt, dürfen die Leistungen (ab 2021) nicht mehr vereinbart und abgerechnet werden. Da die Klage gegen die Entscheidung des MD in diesem Fall aufschiebende Wirkung hat, können Krankenhäuser bislang vereinbarte Komplexleistungen bis zum Vorliegen der rechtskräftigen Entscheidung, die die Nichterfüllung der Strukturmerkmale ausweist, weiter abrechnen.
