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Rechtsberatung

Krankenhausabrechnung: Bundestag beschließt Gesetz über bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz)

Der Bundestag hat am 7.11.2019 in zweiter und dritter Lesung über den „Entwurf eines Gesetzes über bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz)“ beraten und das Gesetz in der durch den Gesundheitsausschuss vorgelegten Fassung (Beschlussentwurf, BT-Drs. 19/14871) angenommen.

Das MDK-Reform­ge­setz wird am 1. Januar 2020 in Kraft tre­ten. Der Zustim­mung des Bun­des­ra­tes bedarf es nicht. Mit dem Gesetz soll die Kran­ken­haus­ab­rech­nung tran­s­pa­ren­ter gestal­tet und damit Strei­tig­kei­ten zwi­schen Kran­ken­häu­s­ern und Kran­ken­kas­sen redu­ziert wer­den. Die hierzu vor­ge­se­he­nen Maß­nah­men sind ins­be­son­dere:

Bundestag beschließt MDK-Reformgesetz zur Verbesserung der Krankenhausabrechnung© Thinkstock

Medi­zi­ni­scher Dienst

Der „Medi­zi­ni­sche Dienst der Kran­ken­kas­sen“ (MDK) wird orga­ni­sa­to­risch von den Kran­ken­kas­sen abge­kop­pelt und zum „Medi­zi­ni­schen Dien­st“ (MD), der als Kör­per­schaft des öff­ent­li­chen Rechts in jedem Bun­des­land errich­tet wird. 

Beg­ren­zung von Ein­zel­fall­prü­fun­gen über Prüf­quo­ten und Ein­füh­rung von Auf­schlags­zah­lun­gen

Die Kran­ken­kas­sen müs­sen Ein­zel­fall­prü­fun­gen durch den MD inn­er­halb von vier Mona­ten nach Ein­gang der Rech­nung ein­lei­ten. Der Umfang die­ser Ein­zel­fall­prü­fun­gen wird über sog. quar­tals­be­zo­gene Prüf­quo­ten je Kran­ken­haus beg­renzt. Die Prüf­quote für das Jahr 2020 wird dabei auf 12,5% der pro Quar­tal ein­ge­gan­ge­nen Schluss­rech­nun­gen beg­renzt; ab dem Jahr 2021 wird die quar­tals­be­zo­gene Prüf­quote je Kran­ken­haus auf 5%, 10% und 15% fest­ge­legt, je in Abhän­gig­keit von dem pro­zen­tua­len Anteil unbe­an­stan­det geb­lie­be­ner Rech­nun­gen.

Für unbe­an­stan­det geb­lie­bene Rech­nun­gen ver­b­leibt es dabei, dass die Kran­ken­kas­sen eine Auf­wands­pau­schale von EUR 300 an die Kran­ken­häu­ser zu entrich­ten haben.

Für bean­stan­dete Rech­nun­gen haben Kran­ken­häu­ser künf­tig Auf­schlags­zah­lun­gen an die Kran­ken­kas­sen zu entrich­ten: für das Jahr 2020 haben die Kran­ken­häu­ser danach einen Auf­schlag in Höhe von 10% des Dif­fe­renz­be­trags zwi­schen dem ursprüng­li­chen und dem nach Prü­fung durch den MD gemin­der­ten Abrech­nungs­be­trag an die Kran­ken­kas­sen zu zah­len; ab dem Jahr 2021 haben die Kran­ken­häu­ser bei einem Anteil unbe­an­stan­de­ter Rech­nun­gen von unter 60% - also einer Bean­stan­dungs­quote ab 40% - einen Auf­schlag von 25% - 50% des Dif­fe­renz­be­trags zwi­schen dem ursprüng­li­chen und dem gemin­der­ten Abrech­nungs­be­trag, min­des­tens aber EUR 300 zu zah­len. Der Betrag ist beg­renzt auf maxi­mal 10% des gemin­der­ten Abrech­nungs­be­trags.

Wider­spruch und Klage gegen die Gel­tend­ma­chung von Auf­schlags­zah­lun­gen und gegen die Ermitt­lung der Prüf­quote haben keine auf­schie­bende Wir­kung. Ein­wen­dun­gen, behörd­li­che oder gericht­li­che Fest­stel­lun­gen zu Ein­zel­fall­prü­fun­gen kön­nen die ermit­telte Prüf­quote nicht ver­än­dern.

Ein­füh­rung von Struk­tur­prü­fun­gen als Abrech­nungs­vor­aus­set­zung

Vor­aus­set­zung für die Ver­ein­ba­rung und Abrech­nung von Struk­tur­merk­ma­len nach dem Ope­ra­tio­nen- und Pro­ze­du­ren­schlüs­sel (OPS) ist ab 2021 die vor­he­rige Über­prü­fung von Struk­tur­merk­ma­len durch den MD. Nach Erhalt eines posi­ti­ven Gut­ach­tens darf das Kran­ken­haus die Struk­tur­merk­male dann für den in dem Struk­tur­gu­t­ach­ten benann­ten Zei­traum im Rah­men der Ent­gelt­ver­hand­lun­gen ver­ein­ba­ren und zur Abrech­nung brin­gen.

Auf­rech­nungs­ver­bot

Es wird ein Auf­rech­nungs­ver­bot ein­ge­führt: Kran­ken­kas­sen dür­fen mit Rück­for­de­rungs­an­sprüchen nicht (mehr) gegen Ver­gü­tungs­an­sprüche der Kran­ken­häu­ser auf­rech­nen. Bis­lang war dies in eini­gen Bun­des­län­dern auf­grund der lan­des­recht­lich beste­hen­den Rege­lun­gen mög­lich.    

Sch­lich­tungs­aus­schuss auf Bun­des­e­bene

Ein Sch­lich­tungs­aus­schuss auf Bun­des­e­bene soll Kon­f­likte zwi­schen Kran­ken­häu­s­ern und Kran­ken­kas­sen sch­nel­ler lösen.

Hin­weis

Das MDK-Reform­ge­setz wird in der durch den Bun­des­tag ange­nom­me­nen Fas­sung nicht zu der erhoff­ten orga­ni­sa­to­ri­schen und finan­zi­el­len Ent­las­tung der Kran­ken­häu­ser füh­ren. Die Rege­lun­gen zu Auf­schlags­zah­lun­gen, die von den Kran­ken­häu­s­ern bei Rech­nungs­be­an­stan­dung (neben Rück­zah­lung des Dif­fe­renz­be­trags) an die Kran­ken­kas­sen abzu­füh­ren sind, sank­tio­nie­ren Kran­ken­häu­ser für jede bean­stan­dete Rech­nung mit einem Min­dest­be­trag von EUR 300, sofern im Vor-Quar­tal der Anteil unbe­an­stan­de­ter Rech­nun­gen unter 60% lag. Damit wird der orga­ni­sa­to­ri­sche und finan­zi­elle Auf­wand auf Sei­ten der Kran­ken­häu­ser bei der Abrech­nung von sta­tio­nä­ren Kran­ken­haus­leis­tun­gen künf­tig vor allem von der Prüf- bzw. Bean­stan­dungs­quote des vori­gen Quar­tals abhän­gen. Da die Fest­stel­lung der quar­tals­be­zo­ge­nen Prüf­quote durch Wider­spruchs­be­scheid oder Urteil zu Ein­zel­fall­prü­fun­gen unbe­rührt bleibt, kön­nen sich Kran­ken­häu­ser im Hin­blick auf (aus ihrer Sicht zu Unrecht) fest­ge­setzte Prüf­quo­ten auch nicht durch behörd­li­che oder gericht­li­che Über­prü­fung der Ein­zel­fall­prü­fun­gen des MD behel­fen. Hier müs­sen Kran­ken­häu­ser in Vor­leis­tung tre­ten und ggf. paral­lel die Ermitt­lung der Prüf­quote und die Auf­schlags­zah­lun­gen ang­rei­fen. 

Für die Abrech­nun­gen von Kom­plex­leis­tun­gen ist künf­tig nicht mehr aus­rei­chend, dass die Par­teien der Ent­gelt­ve­r­ein­ba­run­gen sich über das Vor­lie­gen der Struk­tur­merk­male einig sind. Vor­aus­set­zung ist jetzt, dass ein posi­ti­ves Struk­tur­gu­t­ach­ten des MD zu den jewei­li­gen Struk­tur­merk­ma­len vor­liegt. Die Kran­ken­häu­ser müs­sen den ört­lich zustän­di­gen MD daher recht­zei­tig vor den Ent­gelt­ver­hand­lun­gen mit dem Struk­tur­gu­t­ach­ten beauf­tra­gen. Kommt der MD zu dem Ergeb­nis, dass das jewei­lige Kran­ken­haus die struk­tu­rel­len Vor­aus­set­zun­gen nicht erfüllt, dür­fen die Leis­tun­gen (ab 2021) nicht mehr ver­ein­bart und abge­rech­net wer­den. Da die Klage gegen die Ent­schei­dung des MD in die­sem Fall auf­schie­bende Wir­kung hat, kön­nen Kran­ken­häu­ser bis­lang ver­ein­barte Kom­plex­leis­tun­gen bis zum Vor­lie­gen der rechts­kräf­ti­gen Ent­schei­dung, die die Nicht­er­fül­lung der Struk­tur­merk­male aus­weist, wei­ter abrech­nen.

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