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Rechtsberatung

Handlungsbedarf durch Änderungen im Rahmen der Krankenhausabrechnung

Regelungen zur Abrechnung von Krankenhausleistungen wurden mit Wirkung zum Jahreswechsel reformiert, u.a. durch Einführung von Prüfquoten, Aufschlagszahlungen und Strukturprüfungen. Krankenhäuser sollten zeitnah hierauf reagieren und ihre Prozesse optimieren.

Mit dem 1.1.2020 sind wesent­li­che Ände­run­gen im Rah­men der Abrech­nung von Kran­ken­haus­leis­tun­gen in Kraft get­re­ten. Die Neu­re­ge­lun­gen wer­den von Sei­ten der Kran­ken­häu­ser, der Lan­des­kran­ken­haus­ge­sell­schaf­ten und der Deut­schen Kran­ken­haus­ge­sell­schaft scharf kri­ti­siert. Ins­be­son­dere die nun ver­an­kerte Auf­schlags­zah­lung je Rech­nungs­be­an­stan­dung durch den Medi­zi­ni­schen Dienst (MD) wird als Straf­zah­lung begrif­fen. Es steht der Vor­wurf einer Struk­tur­be­r­ei­ni­gung durch die Hin­ter­tür im Raum. Aber auch von Sei­ten der Sozial­ge­richts­bar­keit und Anwalt­schaft kommt Kri­tik. Es wird bezwei­felt, dass die beab­sich­tigte Ent­las­tung der Sozial­ge­richte ein­tritt, da mit der MDK-Reform neue Streit­ge­gen­stände geschaf­fen wur­den.

Pro­b­le­ma­tisch ist auch, dass die ver­fah­rens­mä­ß­ige Umset­zung der Neu­re­ge­lun­gen an vie­len Stel­len noch nicht erfolgt ist. So feh­len etwa erfor­der­li­che Ver­fah­rens­re­ge­lun­gen zur Ein­zel­fal­ler­ör­te­rung und den Struk­tur­gu­t­ach­ten. Dane­ben sind Rechts­fra­gen offen. Es exis­tiert bei­spiels­weise Unsi­cher­heit in Bezug auf die zeit­li­che Gel­tung der Ein­zel­fal­ler­ör­te­rung. Im Hin­blick auf den Umfang des gericht­li­chen Rechts­schut­zes gegen ein­zelne Maß­nah­men des MD oder der Kas­sen ist vie­les unge­klärt. Auch ist ange­sichts quar­tals­wei­ser Prüf­quo­ten unklar, auf wel­cher Grund­lage künf­tig Rück­stel­lun­gen für Honor­ar­rück­for­de­run­gen gebil­det wer­den müs­sen. Wäh­rend die Bran­che über geset­zes­sys­te­ma­ti­sche Unklar­hei­ten, Anwen­dungs- und Rechts­schutz­fra­gen sowie etwaige Kor­rek­tu­ren im Rah­men des der­zeit im Gesetz­ge­bungs­ver­fah­ren befind­li­chen Medi­zin­pro­dukte-EU-Anpas­sungs­ge­set­zes dis­ku­tiert, sind (vor dem Hin­ter­grund des Auf­rech­nungs­ver­bots) ein­zelne Kran­ken­kas­sen zur Rech­nungs­kür­zung vor Durch­füh­rung einer MD-Prü­fung über­ge­gan­gen - hier wird nur noch der unst­rei­tige Teil bezahlt.

All dies schafft Unsi­cher­heit auf Sei­ten der Kran­ken­häu­ser. Wir fas­sen daher nach­fol­gend noch ein­mal die wich­tigs­ten Ände­run­gen der MDK-Reform zusam­men und wei­sen jeweils auf beste­hen­den Hand­lungs­be­darf bzw. beste­hende Hand­lungs­mög­lich­ke­ten hin.

Prüf­quo­ten und Auf­schlags­zah­lun­gen

Die Prüf­quote soll den Umfang der Ein­zel­fall­prü­fun­gen je Haus beg­ren­zen. Für 2020 ist die Prüf­quote bun­des­ein­heit­lich auf 12,5 % fest­ge­legt, ab 2021 wer­den die Prüf­quo­ten für jedes Kran­ken­haus quar­tals­weise fest­ge­setzt. Maß­geb­lich für die Ein­grup­pie­rung in eine Prüf­quote ist der pro­zen­tuale Anteil bean­stan­de­ter Schluss­rech­nun­gen des maß­geb­li­chen Betrach­tungs­quar­tals. Aus­ge­nom­men von einer Beg­ren­zung der MD-Prü­fung durch eine Prüf­quote sind Häu­ser, die im Ver­dacht ste­hen, sys­te­ma­tisch über­höht abzu­rech­nen. Die Frist zur Ein­lei­tung einer Ein­zel­fall­prü­fung wurde aller­dings von 6 Wochen auf 4 Monate sig­ni­fi­kant ange­ho­ben. Die Prü­fung erfolgt durch den ört­lich zustän­di­gen MD. Die Ein­zel­fall­prü­fung ist absch­lie­ßend, d. h. nach der MD-Prü­fung ist jetzt keine Rech­nungs­kor­rek­tur mehr mög­lich. Nicht Gegen­stand der Ein­zel­fall­prü­fung sind ambu­lante Leis­tun­gen und Pfle­ge­ent­gelte. Für bean­stan­dete Rech­nun­gen müs­sen Kran­ken­häu­ser künf­tig einen Auf­schlag in Höhe eines pro­zen­tua­len Anteils am Dif­fe­renz­be­trag, min­des­tens aber EUR 300 zah­len. Auch hier ist die Höhe des pro­zen­tua­len Auf­schlags abhän­gig von der Bean­stan­dungs­quote des Kran­ken­hau­ses. Wider­spruch und Klage gegen die Gel­tend­ma­chung von Auf­schlags­zah­lun­gen und gegen die Ermitt­lung der Prüf­quote haben keine auf­schie­bende Wir­kung. Ein­wen­dun­gen, behörd­li­che oder gericht­li­che Fest­stel­lun­gen zu Ein­zel­fall­prü­fun­gen kön­nen die ermit­telte Prüf­quote nicht ver­än­dern.

Hand­lungs­be­darf/Hand­lungs­mög­lich­kei­ten: Es ist eine gezielte Prü­fung durch den MD, ins­be­son­dere im Bereich der pri­mä­ren und sekun­dä­ren Fehl­be­le­gung zu erwar­ten. Um hohe Prüf­quo­ten ab 2021 und Auf­schlags­zah­lun­gen zu ver­mei­den, müs­sen bereits in 2020 umfang­rei­che Pro­zes­s­opti­mie­run­gen im Rah­men der Abrech­nung und des MD-Mana­ge­ments vor­ge­nom­men wer­den. Dies umfasst ins­be­son­dere die sorg­fäl­tige Doku­men­ta­tion der Leis­tun­gen, ggf. die Neu­struk­tu­rie­rung des Berichts­we­sens sowie die Anpas­sung/Opti­mie­rung des Ent­lass­ma­na­ge­ments (u. a. Antrag auf Anschluss­be­hand­lun­gen bei den Kas­sen stel­len und dies doku­men­tie­ren).

Vor dem Hin­ter­grund der absch­lie­ßen­den Prü­fung durch den MD soll­ten Gestal­tungs­mög­lich­kei­ten unter­sucht wer­den. Denk­bar wäre etwa eine Über­prü­fung und ggf. Kor­rek­tur der Rech­nung unmit­tel­bar nach Ein­gang der Prüf­an­zeige durch den MD - die ansch­lie­ßende Prü­fung bleibt dann (vor­aus­sicht­lich) ergeb­nis­los und die Ein­grup­pie­rung in eine höhe­rer Prüf­quote und Fest­set­zung einer Auf­schlags­zah­lung wird ver­mie­den.

Die mate­ri­ell-recht­li­che Über­prü­fung der Prüf­quote kann ggf. im Rechts­schutz­ver­fah­ren zur Über­prü­fung des Auf­schlags­zah­lung erfol­gen. Bei Fest­set­zung einer unzu­tref­fen­den Prüf­quote soll­ten auch Regress­mög­lich­kei­ten gegen den MD geprüft wer­den.

Die Frage der Berech­nung der Rück­stel­lun­gen muss unter Hin­zu­zie­hung eines Wirt­schafts­prü­fers geprüft wer­den.

Auf­rech­nungs­ver­bot

Die Kran­ken­kas­sen dür­fen mit Rück­for­de­rungs­an­sprüchen nicht gegen Ver­gü­tungs­an­sprüche der Kran­ken­häu­ser auf­rech­nen. Bis­lang war dies in eini­gen Bun­des­län­dern auf­grund der lan­des­recht­lich beste­hen­den Rege­lun­gen mög­lich. Zu beach­ten ist auf Sei­ten der Kran­ken­häu­ser aber, dass eine Auf­rech­nung dann wei­ter zuläs­sig ist, wenn die For­de­rung der Kran­ken­kasse auf Rück­zah­lung von Ver­gü­tung durch das Kran­ken­haus nicht bes­trit­ten wird. Offen ist dane­ben, ob in der Prüf­ver­fah­rens­ve­r­ein­ba­rung (PrüfVV) hier­von abwei­chen­des gere­gelt wer­den kann - und wird. Die Ein­zel­hei­ten sind noch nicht ver­ein­bart. Auch hier sind daher Strei­tig­kei­ten zu erwar­ten. Eine bedroh­li­che Ent­wick­lung stel­len die teils bereits vor­ge­nom­me­nen Direkt­kür­zun­gen durch die Kran­ken­kas­sen außer­halb der Ein­zel­fall­prü­fung dar. Dies kann zu Liqui­di­tät­s­eng­päs­sen ein­zel­ner Häu­ser füh­ren.

Hand­lungs­be­darf/Hand­lungs­mög­lich­kei­ten: Bean­stan­dun­gen des MD soll­ten im Rah­men des MD-Mana­ge­ments geprüft und ggf. grund­sätz­lich bes­trit­ten wer­den, um das Auf­rech­nungs­ver­bot zu sichern. Für den Fall, dass Kran­ken­kas­sen dem Auf­rech­nungs­ver­bot mit­tels einer Direkt­kür­zung vor der MD-Prü­fung begeg­nen, sollte die Erhe­bung einer Leis­tungs­klage erwo­gen und juris­tisch über­prüft wer­den.

Ein­zel­fal­ler­ör­te­rung

Nach dem neu ein­ge­füg­ten § 17 c Abs. 2b KHG fin­det eine gericht­li­che Über­prü­fung einer Kran­ken­haus­ab­rech­nung nur statt, wenn die Recht­mä­ß­ig­keit der Abrech­nung vor Kla­ge­er­he­bung ein­zel­fall­be­zo­gen zwi­schen Kran­ken­haus und Kran­ken­kasse erör­t­ert wor­den ist. Die Erör­te­rung kann durch Abschluss eines ein­zel­fall­be­zo­ge­nen Ver­g­leichs­ver­trags abge­sch­los­sen wer­den. Die Ver­fah­rens­re­geln sind bis 30.6.2020 zu ver­ein­ba­ren. Das Erör­te­rungs­ver­fah­ren stellt eine echte Zuläs­sig­keits­vor­aus­set­zung dar. Hat ein Erör­te­rungs­ver­fah­ren nicht statt­ge­fun­den, muss das Sozial­ge­richt die Klage nach der­zei­ti­ger Rechts­lage als unzu­läs­sig abwei­sen. Der­zeit besteht Unsi­cher­heit, ab wann das Erör­te­rungs­ver­fah­ren verpf­lich­tend greift (-Wer­den Alt­fälle aus 2019 erfasst? Sind Fälle ab 1.1.2020 betrof­fen? Greift das Erör­te­rungs­ver­fah­ren erst nach Inkraft­t­re­ten der Ver­fah­rens­re­geln?). Dies soll nach einem Ergän­zung­s­an­trag zum Refe­ren­ten­ent­wurf des MPEu­AnpG ggf. über eine Klar­stel­lung kor­ri­giert wer­den. In einem gericht­li­chen Ver­fah­ren sind außer­dem Ein­wen­dun­gen und Tat­sa­chen­vor­trag präk­lu­diert, sofern diese nicht im Rah­men des obi­gen Fall­dia­logs gel­tend gemacht wur­den. Eine nach­träg­li­che Sach­ver­halts­er­for­schung außer­halb der Ein­zel­fal­ler­ör­te­rung durch das Gericht ist nicht mehr mög­lich. Inso­weit wird der Amt­s­er­mitt­lungs­grund­satz ein­ge­schränkt.

Hand­lungs­be­darf/Hand­lungs­mög­lich­keit: Ein­zel­fal­ler­ör­te­run­gen soll­ten ab sofort als Pro­zess­schritt vor­ge­se­hen wer­den. Um eine mate­ri­elle Präk­lu­sion zu ver­mei­den, muss zudem der Umfang der Erör­te­rung beach­tet wer­den. Im Zwei­fel sollte die ganze Akte in das Erör­te­rungs­ver­fah­ren ein­be­zo­gen und der Ablauf des Ver­fah­rens sau­ber doku­men­tiert wer­den. Hier müs­sen ggf. zusätz­li­che Res­sour­cen ein­ge­setzt wer­den.

Sch­lich­tungs­aus­schuss

Über den Sch­lich­tungs­aus­schuss auf Bun­des­e­bene soll eine Vor­ab­klär­ung grund­sätz­li­cher Fra­gen zwi­schen den Selbst­ver­wal­tung­s­part­nern erfol­gen. Hierzu soll der Sch­lich­tungs­aus­schuss eine ver­bind­li­che Klär­ung von Kodier- und Abrech­nungs­fra­gen von grund­sätz­li­cher Bedeu­tung her­bei­füh­ren und nach Anru­fung strit­tige Fälle inn­er­halb von 8 Wochen einer Lösung zufüh­ren. Nach Ver­öf­f­ent­li­chung einer Ent­schei­dung des Sch­lich­tungs­aus­schus­ses gilt diese als Kodier­re­gel. Die Klage gegen eine Ent­schei­dung des Sch­lich­tungs­aus­schus­ses hat keine auf­schie­bende Wir­kung. Offen ist der­zeit der Umfang der gericht­li­chen Über­prüf­bar­keit einer Ent­schei­dung des Sch­lich­tungs­aus­schus­ses.

Hand­lungs­be­darf/Hand­lungs­mög­lich­kei­ten: Der Sch­lich­tungs­aus­schuss bzw. die dort ergan­ge­nen Ent­schei­dun­gen müs­sen ab sofort in das Pro­zess­ma­na­ge­ment inte­griert wer­den: Ent­schei­dun­gen sind zu ver­fol­gen und umzu­set­zen, andern­falls dro­hen Fal­schab­rech­nun­gen und damit eine Erhöh­ung der Prüf­quote und Auf­schlags­zah­lun­gen.

Struk­tur­gu­t­ach­ten zur Abrech­nung von Kom­plex­ko­des

Ab 2021 ist Vor­aus­set­zung für die Ver­ein­ba­rung und Abrech­nung von Struk­tur­merk­ma­len nach dem Ope­ra­tio­nen- und Pro­ze­du­ren­schlüs­sel (OPS) die vor­he­rige Über­prü­fung und Bestä­ti­gung von Struk­tur­merk­ma­len durch den MD in einem Struk­tur­gu­t­ach­ten. Liegt kein Gut­ach­ten vor oder kommt der MD zu dem Ergeb­nis, dass das jewei­lige Kran­ken­haus die struk­tu­rel­len Vor­aus­set­zun­gen nicht erfüllt, dür­fen die Leis­tun­gen (ab 2021) nicht mehr ver­ein­bart und abge­rech­net wer­den. Damit sind Struk­tur­merk­male künf­tig nicht mehr Gegen­stand der Ein­zel­fall­prü­fun­gen. Es muss der­zeit davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass die Medi­zi­ni­schen Dienste nicht in der Lage sein wer­den, bis Ende 2020 alle Kran­ken­häu­ser zu prü­fen und per Struk­tur­gu­t­ach­ten zu beschei­den, zumal die erfor­der­li­chen Richt­li­nien noch nicht ver­ab­schie­det sind. Es ist daher zu erwar­ten, dass viele Häu­ser zum Jah­res­wech­sel kein Gut­ach­ten wer­den vor­le­gen kön­nen.

Hand­lungs­be­darf/Hand­lungs­mög­lich­kei­ten: Für eine Siche­rung der Kom­plex­leis­tun­gen in 2021 ist daher eine früh­zei­tige (am bes­ten sofor­tige) Bean­tra­gung des Struk­tur­gu­t­ach­tens beim zustän­di­gen MD erfor­der­lich. Nach § 275 d Abs. 4 SGB V dür­fen bis­lang erbrachte Struk­tur­merk­male ab 2021 wei­ter erbracht wer­den, wenn das Kran­ken­haus die Gründe nicht zu ver­t­re­ten hat, aus denen Ende 2020 ein Struk­tur­gu­t­ach­ten nicht vor­liegt. Dies kön­nen die Häu­ser über die früh­zei­tige schrift­li­che Bean­tra­gung aus der­zei­ti­ger Sicht nach­wei­sen.

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