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Rechtsberatung

Handlungsbedarf durch Änderungen im Rahmen der Krankenhausabrechnung

Re­ge­lun­gen zur Ab­rech­nung von Kran­ken­haus­leis­tun­gen wur­den mit Wir­kung zum Jah­res­wech­sel re­for­miert, u.a. durch Einführung von Prüfquo­ten, Auf­schlags­zah­lun­gen und Struk­turprüfun­gen. Kran­kenhäuser soll­ten zeit­nah hier­auf rea­gie­ren und ihre Pro­zesse op­ti­mie­ren.

Mit dem 1.1.2020 sind we­sent­li­che Ände­run­gen im Rah­men der Ab­rech­nung von Kran­ken­haus­leis­tun­gen in Kraft ge­tre­ten. Die Neu­re­ge­lun­gen wer­den von Sei­ten der Kran­kenhäuser, der Lan­des­kran­ken­haus­ge­sell­schaf­ten und der Deut­schen Kran­ken­haus­ge­sell­schaft scharf kri­ti­siert. Ins­be­son­dere die nun ver­an­kerte Auf­schlags­zah­lung je Rech­nungs­be­an­stan­dung durch den Me­di­zi­ni­schen Dienst (MD) wird als Straf­zah­lung be­grif­fen. Es steht der Vor­wurf ei­ner Struk­tur­be­rei­ni­gung durch die Hin­tertür im Raum. Aber auch von Sei­ten der So­zi­al­ge­richts­bar­keit und An­walt­schaft kommt Kri­tik. Es wird be­zwei­felt, dass die be­ab­sich­tigte Ent­las­tung der So­zi­al­ge­richte ein­tritt, da mit der MDK-Re­form neue Streit­ge­genstände ge­schaf­fen wur­den.

Pro­ble­ma­ti­sch ist auch, dass die ver­fah­rensmäßige Um­set­zung der Neu­re­ge­lun­gen an vie­len Stel­len noch nicht er­folgt ist. So feh­len etwa er­for­der­li­che Ver­fah­rens­re­ge­lun­gen zur Ein­zel­fal­lerörte­rung und den Struk­tur­gut­ach­ten. Da­ne­ben sind Rechts­fra­gen of­fen. Es exis­tiert bei­spiels­weise Un­si­cher­heit in Be­zug auf die zeit­li­che Gel­tung der Ein­zel­fal­lerörte­rung. Im Hin­blick auf den Um­fang des ge­richt­li­chen Rechts­schut­zes ge­gen ein­zelne Maßnah­men des MD oder der Kas­sen ist vie­les un­geklärt. Auch ist an­ge­sichts quar­tals­wei­ser Prüfquo­ten un­klar, auf wel­cher Grund­lage künf­tig Rück­stel­lun­gen für Ho­no­rarrück­for­de­run­gen ge­bil­det wer­den müssen. Während die Bran­che über ge­set­zes­sys­te­ma­ti­sche Un­klar­hei­ten, An­wen­dungs- und Rechts­schutz­fra­gen so­wie et­waige Kor­rek­tu­ren im Rah­men des der­zeit im Ge­setz­ge­bungs­ver­fah­ren be­find­li­chen Me­di­zin­pro­dukte-EU-An­pas­sungs­ge­set­zes dis­ku­tiert, sind (vor dem Hin­ter­grund des Auf­rech­nungs­ver­bots) ein­zelne Kran­ken­kas­sen zur Rech­nungskürzung vor Durchführung ei­ner MD-Prüfung über­ge­gan­gen - hier wird nur noch der un­strei­tige Teil be­zahlt.

All dies schafft Un­si­cher­heit auf Sei­ten der Kran­kenhäuser. Wir fas­sen da­her nach­fol­gend noch ein­mal die wich­tigs­ten Ände­run­gen der MDK-Re­form zu­sam­men und wei­sen je­weils auf be­ste­hen­den Hand­lungs­be­darf bzw. be­ste­hende Hand­lungsmöglich­ke­ten hin.

Prüfquoten und Aufschlagszahlungen

Die Prüfquote soll den Um­fang der Ein­zel­fallprüfun­gen je Haus be­gren­zen. Für 2020 ist die Prüfquote bun­des­ein­heit­lich auf 12,5 % fest­ge­legt, ab 2021 wer­den die Prüfquo­ten für je­des Kran­ken­haus quar­tals­weise fest­ge­setzt. Maßgeb­lich für die Ein­grup­pie­rung in eine Prüfquote ist der pro­zen­tuale An­teil be­an­stan­de­ter Schluss­rech­nun­gen des maßgeb­li­chen Be­trach­tungs­quar­tals. Aus­ge­nom­men von ei­ner Be­gren­zung der MD-Prüfung durch eine Prüfquote sind Häuser, die im Ver­dacht ste­hen, sys­te­ma­ti­sch überhöht ab­zu­rech­nen. Die Frist zur Ein­lei­tung ei­ner Ein­zel­fallprüfung wurde al­ler­dings von 6 Wo­chen auf 4 Mo­nate si­gni­fi­kant an­ge­ho­ben. Die Prüfung er­folgt durch den ört­lich zuständi­gen MD. Die Ein­zel­fallprüfung ist ab­schließend, d. h. nach der MD-Prüfung ist jetzt keine Rech­nungs­kor­rek­tur mehr möglich. Nicht Ge­gen­stand der Ein­zel­fallprüfung sind am­bu­lante Leis­tun­gen und Pfle­ge­ent­gelte. Für be­an­stan­dete Rech­nun­gen müssen Kran­kenhäuser künf­tig einen Auf­schlag in Höhe ei­nes pro­zen­tua­len An­teils am Dif­fe­renz­be­trag, min­des­tens aber EUR 300 zah­len. Auch hier ist die Höhe des pro­zen­tua­len Auf­schlags abhängig von der Be­an­stan­dungs­quote des Kran­ken­hau­ses. Wi­der­spruch und Klage ge­gen die Gel­tend­ma­chung von Auf­schlags­zah­lun­gen und ge­gen die Er­mitt­lung der Prüfquote ha­ben keine auf­schie­bende Wir­kung. Ein­wen­dun­gen, behörd­li­che oder ge­richt­li­che Fest­stel­lun­gen zu Ein­zel­fallprüfun­gen können die er­mit­telte Prüfquote nicht verändern.

Hand­lungs­be­darf/Hand­lungsmöglich­kei­ten: Es ist eine ge­zielte Prüfung durch den MD, ins­be­son­dere im Be­reich der primären und se­kundären Fehl­be­le­gung zu er­war­ten. Um hohe Prüfquo­ten ab 2021 und Auf­schlags­zah­lun­gen zu ver­mei­den, müssen be­reits in 2020 um­fang­rei­che Pro­zes­sop­ti­mie­run­gen im Rah­men der Ab­rech­nung und des MD-Ma­nage­ments vor­ge­nom­men wer­den. Dies um­fasst ins­be­son­dere die sorgfältige Do­ku­men­ta­tion der Leis­tun­gen, ggf. die Neu­struk­tu­rie­rung des Be­richts­we­sens so­wie die An­pas­sung/Op­ti­mie­rung des Ent­lass­ma­nage­ments (u. a. An­trag auf An­schluss­be­hand­lun­gen bei den Kas­sen stel­len und dies do­ku­men­tie­ren).

Vor dem Hin­ter­grund der ab­schließen­den Prüfung durch den MD soll­ten Ge­stal­tungsmöglich­kei­ten un­ter­sucht wer­den. Denk­bar wäre etwa eine Überprüfung und ggf. Kor­rek­tur der Rech­nung un­mit­tel­bar nach Ein­gang der Prüfan­zeige durch den MD - die an­schließende Prüfung bleibt dann (vor­aus­sicht­lich) er­geb­nis­los und die Ein­grup­pie­rung in eine höherer Prüfquote und Fest­set­zung ei­ner Auf­schlags­zah­lung wird ver­mie­den.

Die ma­te­ri­ell-recht­li­che Überprüfung der Prüfquote kann ggf. im Rechts­schutz­ver­fah­ren zur Überprüfung des Auf­schlags­zah­lung er­fol­gen. Bei Fest­set­zung ei­ner un­zu­tref­fen­den Prüfquote soll­ten auch Re­gressmöglich­kei­ten ge­gen den MD geprüft wer­den.

Die Frage der Be­rech­nung der Rück­stel­lun­gen muss un­ter Hin­zu­zie­hung ei­nes Wirt­schaftsprüfers geprüft wer­den.

Aufrechnungsverbot

Die Kran­ken­kas­sen dürfen mit Rück­for­de­rungs­an­sprüchen nicht ge­gen Vergütungs­an­sprüche der Kran­kenhäuser auf­rech­nen. Bis­lang war dies in ei­ni­gen Bun­desländern auf­grund der lan­des­recht­lich be­ste­hen­den Re­ge­lun­gen möglich. Zu be­ach­ten ist auf Sei­ten der Kran­kenhäuser aber, dass eine Auf­rech­nung dann wei­ter zulässig ist, wenn die For­de­rung der Kran­ken­kasse auf Rück­zah­lung von Vergütung durch das Kran­ken­haus nicht be­strit­ten wird. Of­fen ist da­ne­ben, ob in der Prüfver­fah­rens­ver­ein­ba­rung (PrüfVV) hier­von ab­wei­chen­des ge­re­gelt wer­den kann - und wird. Die Ein­zel­hei­ten sind noch nicht ver­ein­bart. Auch hier sind da­her Strei­tig­kei­ten zu er­war­ten. Eine be­droh­li­che Ent­wick­lung stel­len die teils be­reits vor­ge­nom­me­nen Di­rektkürzun­gen durch die Kran­ken­kas­sen außer­halb der Ein­zel­fallprüfung dar. Dies kann zu Li­qui­ditätsengpässen ein­zel­ner Häuser führen.

Hand­lungs­be­darf/Hand­lungsmöglich­kei­ten: Be­an­stan­dun­gen des MD soll­ten im Rah­men des MD-Ma­nage­ments geprüft und ggf. grundsätz­lich be­strit­ten wer­den, um das Auf­rech­nungs­ver­bot zu si­chern. Für den Fall, dass Kran­ken­kas­sen dem Auf­rech­nungs­ver­bot mit­tels ei­ner Di­rektkürzung vor der MD-Prüfung be­geg­nen, sollte die Er­he­bung ei­ner Leis­tungs­klage er­wo­gen und ju­ris­ti­sch überprüft wer­den.

Einzelfallerörterung

Nach dem neu ein­gefügten § 17 c Abs. 2b KHG fin­det eine ge­richt­li­che Überprüfung ei­ner Kran­ken­haus­ab­rech­nung nur statt, wenn die Rechtmäßig­keit der Ab­rech­nung vor Kla­ge­er­he­bung ein­zel­fall­be­zo­gen zwi­schen Kran­ken­haus und Kran­ken­kasse erörtert wor­den ist. Die Erörte­rung kann durch Ab­schluss ei­nes ein­zel­fall­be­zo­ge­nen Ver­gleichs­ver­trags ab­ge­schlos­sen wer­den. Die Ver­fah­rens­re­geln sind bis 30.6.2020 zu ver­ein­ba­ren. Das Erörte­rungs­ver­fah­ren stellt eine echte Zulässig­keits­vor­aus­set­zung dar. Hat ein Erörte­rungs­ver­fah­ren nicht statt­ge­fun­den, muss das So­zi­al­ge­richt die Klage nach der­zei­ti­ger Rechts­lage als un­zulässig ab­wei­sen. Der­zeit be­steht Un­si­cher­heit, ab wann das Erörte­rungs­ver­fah­ren ver­pflich­tend greift (-Wer­den Altfälle aus 2019 er­fasst? Sind Fälle ab 1.1.2020 be­trof­fen? Greift das Erörte­rungs­ver­fah­ren erst nach In­kraft­tre­ten der Ver­fah­rens­re­geln?). Dies soll nach einem Ergänzungs­an­trag zum Re­fe­ren­ten­ent­wurf des MPEu­AnpG ggf. über eine Klar­stel­lung kor­ri­giert wer­den. In einem ge­richt­li­chen Ver­fah­ren sind außer­dem Ein­wen­dun­gen und Tat­sa­chen­vor­trag präklu­diert, so­fern diese nicht im Rah­men des obi­gen Fall­dia­logs gel­tend ge­macht wur­den. Eine nachträgli­che Sach­ver­halts­er­for­schung außer­halb der Ein­zel­fal­lerörte­rung durch das Ge­richt ist nicht mehr möglich. In­so­weit wird der Amts­er­mitt­lungs­grund­satz ein­ge­schränkt.

Hand­lungs­be­darf/Hand­lungsmöglich­keit: Ein­zel­fal­lerörte­run­gen soll­ten ab so­fort als Pro­zess­schritt vor­ge­se­hen wer­den. Um eine ma­te­ri­elle Präklu­sion zu ver­mei­den, muss zu­dem der Um­fang der Erörte­rung be­ach­tet wer­den. Im Zwei­fel sollte die ganze Akte in das Erörte­rungs­ver­fah­ren ein­be­zo­gen und der Ab­lauf des Ver­fah­rens sau­ber do­ku­men­tiert wer­den. Hier müssen ggf. zusätz­li­che Res­sour­cen ein­ge­setzt wer­den.

Schlichtungsausschuss

Über den Schlich­tungs­aus­schuss auf Bun­des­ebene soll eine Vor­abklärung grundsätz­li­cher Fra­gen zwi­schen den Selbst­ver­wal­tungs­part­nern er­fol­gen. Hierzu soll der Schlich­tungs­aus­schuss eine ver­bind­li­che Klärung von Ko­dier- und Ab­rech­nungs­fra­gen von grundsätz­li­cher Be­deu­tung her­beiführen und nach An­ru­fung strit­tige Fälle in­ner­halb von 8 Wo­chen ei­ner Lösung zuführen. Nach Veröff­ent­li­chung ei­ner Ent­schei­dung des Schlich­tungs­aus­schus­ses gilt diese als Ko­dier­re­gel. Die Klage ge­gen eine Ent­schei­dung des Schlich­tungs­aus­schus­ses hat keine auf­schie­bende Wir­kung. Of­fen ist der­zeit der Um­fang der ge­richt­li­chen Überprüfbar­keit ei­ner Ent­schei­dung des Schlich­tungs­aus­schus­ses.

Hand­lungs­be­darf/Hand­lungsmöglich­kei­ten: Der Schlich­tungs­aus­schuss bzw. die dort er­gan­ge­nen Ent­schei­dun­gen müssen ab so­fort in das Pro­zess­ma­nage­ment in­te­griert wer­den: Ent­schei­dun­gen sind zu ver­fol­gen und um­zu­set­zen, an­dern­falls dro­hen Falschab­rech­nun­gen und da­mit eine Erhöhung der Prüfquote und Auf­schlags­zah­lun­gen.

Strukturgutachten zur Abrechnung von Komplexkodes

Ab 2021 ist Vor­aus­set­zung für die Ver­ein­ba­rung und Ab­rech­nung von Struk­tur­merk­ma­len nach dem Ope­ra­tio­nen- und Pro­ze­du­ren­schlüssel (OPS) die vor­he­rige Überprüfung und Bestäti­gung von Struk­tur­merk­ma­len durch den MD in einem Struk­tur­gut­ach­ten. Liegt kein Gut­ach­ten vor oder kommt der MD zu dem Er­geb­nis, dass das je­wei­lige Kran­ken­haus die struk­tu­rel­len Vor­aus­set­zun­gen nicht erfüllt, dürfen die Leis­tun­gen (ab 2021) nicht mehr ver­ein­bart und ab­ge­rech­net wer­den. Da­mit sind Struk­tur­merk­male künf­tig nicht mehr Ge­gen­stand der Ein­zel­fallprüfun­gen. Es muss der­zeit da­von aus­ge­gan­gen wer­den, dass die Me­di­zi­ni­schen Dienste nicht in der Lage sein wer­den, bis Ende 2020 alle Kran­kenhäuser zu prüfen und per Struk­tur­gut­ach­ten zu be­schei­den, zu­mal die er­for­der­li­chen Richt­li­nien noch nicht ver­ab­schie­det sind. Es ist da­her zu er­war­ten, dass viele Häuser zum Jah­res­wech­sel kein Gut­ach­ten wer­den vor­le­gen können.

Hand­lungs­be­darf/Hand­lungsmöglich­kei­ten: Für eine Si­che­rung der Kom­plex­leis­tun­gen in 2021 ist da­her eine frühzei­tige (am bes­ten so­for­tige) Be­an­tra­gung des Struk­tur­gut­ach­tens beim zuständi­gen MD er­for­der­lich. Nach § 275 d Abs. 4 SGB V dürfen bis­lang er­brachte Struk­tur­merk­male ab 2021 wei­ter er­bracht wer­den, wenn das Kran­ken­haus die Gründe nicht zu ver­tre­ten hat, aus de­nen Ende 2020 ein Struk­tur­gut­ach­ten nicht vor­liegt. Dies können die Häuser über die frühzei­tige schrift­li­che Be­an­tra­gung aus der­zei­ti­ger Sicht nach­wei­sen.

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