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Pflegeeinrichtungen: Handlungsempfehlung für das Covid-19-Erstattungsverfahren

Nachdem der Gesetzgeber durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz (COVID-19-KHEntlG) finanzielle und organisatorische Maßnahmen für stationäre und ambulante Pflegeeinrichtungen beschlossen hat, sind nunmehr die Vorgaben zum Erstattungsverfahren der Pflegekassen veröffentlicht worden.

Da das Erstat­tungs­ver­fah­ren jedoch an bestimmte Bedin­gun­gen geknüpft ist und die erstat­te­ten Mehr­kos­ten und/oder Min­der­ein­nah­men nach­träg­lich ggf. von den Pfle­ge­kas­sen zurück­ge­for­dert wer­den kön­nen, infor­mie­ren wir dar­über, wel­che Vor­aus­set­zun­gen bei der Antrag­stel­lung zu beach­ten sind und wie diese betriebs­wirt­schaft­lich umge­setzt wer­den könn­ten.

Recht­li­che Vor­ga­ben für das Erstat­tungs­ver­fah­ren

Sta­tio­näre und ambu­lante Pfle­ge­ein­rich­tun­gen kön­nen nach § 150 Abs. 2 und 3 SGB XI bei den Pfle­ge­kas­sen die Erstat­tung der Mehr­kos­ten und Min­der­ein­nah­men bean­spru­chen.

Unter die Mehr­kos­ten fal­len z. B. Mehr­auf­wen­dun­gen für Sach­mit­tel wie Schutz­k­lei­dung, Des­in­fek­ti­ons­mit­tel etc., aber auch die zusätz­li­che Finan­zie­rung von Per­so­nal (Ein­stel­lung von Fremd­per­so­nal, Aus­zah­lung von Über­stun­den).

Die Min­der­ein­nah­men wer­den ins­be­son­dere bei Aus­b­lei­ben von Gäs­ten in der Tagespf­lege oder auf­grund von Qua­ran­tä­nean­ord­nun­gen in der sta­tio­nä­ren Pflege ein­t­re­ten. Hier über­neh­men die Pfle­ge­kas­sen die Kos­ten, die sich auf die Leis­tungs­be­träge der Pfle­ge­ver­si­che­rung und die finan­zi­el­len Anteile der Pfle­ge­be­dürf­ti­gen wie Unter­kunft, Verpf­le­gung und den Ein­rich­tungs­ein­heit­li­chen Eige­n­an­teil (EEE), bezie­hen. Inves­ti­ti­ons­kos­ten blei­ben von der Erstat­tung jedoch aus­ge­nom­men. Zu beach­ten ist hier zudem, dass Pfle­ge­kräfte von z. B. gesch­los­se­nen Tage­s­ein­rich­tun­gen soweit recht­lich mög­lich ander­wei­tig ein­ge­setzt wer­den sol­len.

Der Antrag für die Erstat­tung der Mehr­kos­ten und Min­der­ein­nah­men ist bei einer vom Lan­des­ver­band benann­ten Pfle­ge­kasse des Ver­sor­gungs­ver­tra­ges in der Regel zum Monat­s­ende zu stel­len. Dabei kön­nen Pfle­ge­ein­rich­tun­gen meh­rere Monate in ihrem Antrag zusam­men­fas­sen, jedoch nur Ansprüche, die im Zei­traum von März 2020 bis Sep­tem­ber 2020 ent­stan­den sind. Eine Nach­mel­dung von Mehr­kos­ten und Min­der­ein­nah­men für diese Monate kann noch bis Ende Dezem­ber 2020 erfol­gen.
Der Antrag ist in Text­form (fol­g­lich nicht münd­lich) ein­zu­rei­chen und muss vom Trä­ger der Ein­rich­tung unter­schrie­ben sein. Die Über­sen­dung des Antrags und der Nach­weise soll in elek­tro­ni­scher Form (also per E-Mail oder Fax erfol­gen). In die­sem Fall ist für die Unter­schrift eine ori­gi­nal­ge­t­reue Nach­bil­dung/Fak­si­mile (= ein­ge­s­cannte Unter­schrift) aus­rei­chend.

Der Erstat­tungs­be­trag ist durch die Pfle­ge­kasse inn­er­halb von 14 Kalen­der­ta­gen aus­zu­zah­len. Dabei kann die Erstat­tung auch vor­läu­fig erfol­gen.

Mit Ein­rei­chung des unter­zeich­ne­ten Antrags bestä­tigt der Trä­ger der Ein­rich­tung u. a., dass

  • der Pfle­ge­ein­rich­tungs­trä­ger sich verpf­lich­tet, bei Leis­tung­s­ein­schrän­kun­gen die frei­wer­den­den Per­so­nalres­sour­cen soweit recht­lich mög­lich in andere Ver­sor­gungs­be­rei­che des­sel­ben Trä­gers oder trä­ger­über­g­rei­fend in größt­mög­li­chem Umfang ein­zu­set­zen oder einem ande­ren Trä­ger zu über­las­sen.
  • alle staat­li­chen Unter­stüt­zungs­leis­tun­gen aus­ge­sc­höpft wer­den.
  • die gel­tend gemach­ten Mehr­auf­wen­dun­gen/Min­der­ein­nah­men nicht auch bei ande­ren Lan­des­ver­bän­den der Pfle­ge­kas­sen oder Pfle­ge­kas­sen gel­tend gemacht wur­den oder wer­den.
  • der Pfle­ge­ein­rich­tungs­trä­ger die ihm erstat­te­ten Mehr­auf­wen­dun­gen/Min­der­ein­nah­men nicht erneut im Rah­men der nächs­ten Pfle­ge­satz­ve­r­ein­ba­rung bzw. Ver­gü­tungs­ve­r­ein­ba­rung gel­tend macht.
  • der Pfle­ge­ein­rich­tungs­trä­ger die gel­tend gemach­ten Mehr­auf­wen­dun­gen/Min­der­ein­nah­men nicht den Pfle­ge­be­dürf­ti­gen in Rech­nung stellt.

In einem nach­ge­la­ger­ten Ver­fah­ren kön­nen etwaige Über­zah­lun­gen nach § 150 Absatz 2 SGB XI auf­grund von ange­for­der­ten Nach­wei­sen sei­tens der Pfle­ge­kas­sen zurück­ge­for­dert wer­den.

Orga­ni­sa­to­ri­sche Umset­zung

Grund­lage für die Erstat­tung ist eine dezi­dierte Auf­stel­lung der corona-beding­ten Mehr­kos­ten und/oder der Min­der­ein­nah­men, die in das Mus­ter für die Gel­tend­ma­chung des Erstat­tungs­be­tra­ges des GKV-Spit­zen­ver­ban­des ein­zu­tra­gen sind. Dabei emp­fiehlt sich die Eta­b­lie­rung eines inter­dis­zi­p­li­nä­ren Pro­jekt­teams, um eine mög­lichst voll­stän­dige Erfas­sung der Sach­ver­halte aus allen Berei­chen zu errei­chen. Ins­be­son­dere vor dem Hin­ter­grund des nach­ge­la­ger­ten Nach­weis­ver­fah­rens soll­ten früh­zei­tig die Wei­chen für eine struk­tu­rierte und nach­voll­zieh­bare Erfas­sung - über das beste­hende Mus­ter hin­aus - ges­tellt wer­den. Die wesent­li­chen Pro­jekt­schritte, die jetzt zu erg­rei­fen sind, glie­dern sich wie folgt:

  1. Iden­ti­fi­zie­rung der rele­van­ten Trei­ber und Sach­ver­halte für Mehr­auf­wen­dun­gen und/oder Min­der­ein­nah­men sowie ihrer Effekte auf die jewei­li­gen Kon­ten der Finanz­buch­hal­tung bzw. die Kos­ten­ar­ten
  2. Fest­le­gung spe­zi­fi­scher „Corona-Kos­ten­s­tel­len“ und „-Kon­tie­rungs­an­wei­sun­gen“, um Tran­s­pa­renz über Mehr­kos­ten und/oder Min­der­ein­nah­men zu schaf­fen
  3. Dif­fe­ren­zierte Auf­stel­lung corona-beding­ter Preis- und Men­gen­ef­fekte, um z. B. sowohl den Mehr­ver­brauch wäh­rend der Corona-Krise als auch Preis­s­tei­ge­run­gen der Lie­fe­r­an­ten tran­s­pa­rent anhand von Rech­nungs­be­le­gen dar­le­gen zu kön­nen - u. a. auch unter Berück­sich­ti­gung des Sta­tus der Vor-Kri­sen­zeit

Struk­tu­rierte Zusam­men­fas­sung der Effekte in einer „Corona-Erfolgs­rech­nung“ (ggf. nur Betrach­tung der „Corona-Kos­ten­s­tel­len“) aus der die Ein­ze­lef­fekte je Konto bzw. Kos­ten­art ersicht­lich sind - diese soll­ten dann durch Detail­nach­weise ergänzt wer­den.

Hin­weis

Auch wenn nun­mehr kon­k­rete Vor­ga­ben für das Erstat­tungs­ver­fah­ren beste­hen, sind doch einige Fra­gen dies­be­züg­lich klär­ungs­be­dürf­tig. So ist nicht ein­deu­tig geklärt, ob eine Rück­zah­lungs­verpf­lich­tung besteht, wenn Pfle­ge­ein­rich­tungs­trä­ger ihr frei­ge­wor­de­nes Per­so­nal in ande­ren Berei­chen kos­ten­min­dernd nicht ein­set­zen. Ebenso ist frag­lich, wann alle staat­li­chen Unter­stüt­zungs­leis­tun­gen aus­ge­sc­höpft sind.

Trotz die­ser offe­nen Fra­gen soll­ten Pfle­ge­ein­rich­tun­gen früh­zei­tig mit der struk­tu­rier­ten Erfas­sung der corona-beding­ten Mehr­kos­ten und/oder Min­der­ein­nah­men begin­nen, um sch­ließ­lich auch für das nach­ge­la­gerte Nach­weis­ver­fah­ren gerüs­tet zu sein. Nur dann sind sie in der Lage, zügig die Erstat­tun­gen in Anspruch neh­men zu kön­nen. Dies ist ins­be­son­dere auch vor dem Hin­ter­grund der lau­fen­den Aus­stat­tung mit betriebs­not­wen­di­ger Liqui­di­tät von zen­tra­ler Bedeu­tung.

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