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Wann übersteigen Hilfsmittel das medizinisch notwendige Maß?

BGH 22.4.2015, IV ZR 419/13

Aufwendungen für ein vom Arzt verordnetes und vom Versicherungsnehmer erworbenes Hilfsmittel übersteigen das medizinisch notwendige Maß, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen. Der Versicherer muss beweisen, dass bei einem an sich notwendigen Hilfsmittel bestimmte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale medizinisch nicht notwendig sind.

Der Sach­ver­halt:
Die Klä­ge­rin unter­hält bei der Beklag­ten eine pri­vate Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung. Dem Ver­si­che­rungs­ver­trag lie­gen die Rah­men­be­din­gun­gen 2009 (RB/KK 2009) und Tarif­be­din­gun­gen 2009 (TB/KK 2009)zugrunde. Die Par­teien strit­ten in der Ver­gan­gen­heit über den Umfang der Erstat­tungspf­licht der Beklag­ten für den Erwerb eines Hör­ge­rä­tes.

Nach­dem der Klä­ge­rin für ihr lin­kes Ohr ein Hör­ge­rät ver­ord­net wor­den war, nahm sie eine ver­g­lei­chende Anpas­sung ver­schie­de­ner Hör­ge­rä­te­ty­pen vor und erwarb sch­ließ­lich ein Hör­ge­rät Widex Clear 440c zum Preis von 3.083 €. Die Beklagte erstat­tete hier­auf ledig­lich 1.500 €, weil sie der Auf­fas­sung war, dass das Gerät medi­zi­nisch nicht not­wen­dig sei, da es zahl­rei­che im Falle der Klä­ge­rin medi­zi­nisch nicht gebo­tene Aus­stat­tungs­merk­male auf­weise. Alter­na­tiv­ge­räte seien für 1.500 € zu erhal­ten. Sie berief sich inso­fern auf den Leis­tungs­aus­schluss nach § 5 Abs. 2 S. 1 RB/KK.

AG und LG gaben der auf Zah­lung des Dif­fe­renz­be­tra­ges von 1.583 € gerich­te­ten Klage statt. Auf die Revi­sion der Beklag­ten hob der BGH das Beru­fung­s­ur­teil auf und wies die Sache zur erneu­ten Ver­hand­lung und Ent­schei­dung an das LG zurück.

Gründe:
Zunächst war das Beru­fungs­ge­richt zu Unrecht der Ansicht, dass sich das Leis­tungs­kür­zungs­recht des Ver­si­che­rers in § 5 Abs. 2 S. 1 RB/KK 2009 nicht auf Auf­wen­dun­gen für Hilfs­mit­tel bezieht.

All­ge­meine Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen sind nach stän­di­ger BGH-Recht­sp­re­chung so aus­zu­le­gen, wie sie ein durch­schnitt­li­cher Ver­si­che­rungs­neh­mer bei ver­stän­di­ger Wür­di­gung, auf­merk­sa­mer Durch­sicht und unter Berück­sich­ti­gung des erkenn­ba­ren Sinn­zu­sam­men­hangs ver­ste­hen muss. Dem Wort­laut des § 5 Abs. 2 S. 1 RB/KK 2009 kann der Ver­si­che­rungs­neh­mer ent­neh­men, dass die Leis­tung­s­ein­schrän­kung für Heil­be­hand­lun­gen und sons­tige Maß­nah­men gel­ten soll. Er kann als Ziel der Über­maß­r­e­ge­lung erken­nen, dass der Ver­si­che­rer sich vor einer unnö­t­i­gen Kos­ten­be­las­tung durch aus medi­zi­ni­scher Sicht nicht not­wen­dige "Maß­nah­men" schüt­zen will. Dies gilt für Hilfs­mit­tel ebenso wie für Heil­be­hand­lungs­maß­nah­men. Im Gegen­teil besteht die Gefahr einer Über­ver­sor­gung, der die Rege­lung erkenn­bar vor­beu­gen will, gerade dann, wenn die Aus­wahl des kon­k­re­ten Hilfs­mit­tels von einer Wil­lens­ent­schei­dung des Ver­si­che­rungs­neh­mers abhängt.

Die Auf­wen­dun­gen für ein vom Arzt ver­ord­ne­tes und vom Ver­si­che­rungs­neh­mer erwor­be­nes Hilfs­mit­tel über­s­tei­gen das medi­zi­nisch not­wen­dige Maß i.S.v. § 5 Abs. 2 S. 1 RB/KK 2009 dann, wenn einer­seits das Hilfs­mit­tel zusätz­li­che, nicht benö­t­igte Funk­tio­nen oder Aus­stat­tungs­merk­male auf­weist, und ande­rer­seits zug­leich preis­wer­tere, den not­wen­di­gen medi­zi­ni­schen Anfor­de­run­gen für den jewei­li­gen Ver­si­che­rungs­neh­mer ent­sp­re­chende Hilfs­mit­tel ohne diese zusätz­li­chen Funk­tio­nen oder Aus­stat­tungs­merk­male zur Ver­fü­gung ste­hen. Aller­dings muss der Ver­si­che­rer, der seine Leis­tun­gen wegen einer Über­maßb­e­hand­lung kür­zen will, bewei­sen, dass bei einer an sich medi­zi­nisch not­wen­di­gen Heil­be­hand­lung eine ein­zelne Behand­lungs­maß­nahme medi­zi­nisch nicht not­wen­dig ist.

Über­tra­gen auf Hilfs­mit­tel muss der Ver­si­che­rer, um sich auf die Leis­tung­s­ein­schrän­kung beru­fen zu kön­nen, dar­le­gen und bewei­sen, dass bei einem an sich not­wen­di­gen Hilfs­mit­tel bestimmte Funk­tio­nen oder Aus­stat­tungs­merk­male medi­zi­nisch nicht not­wen­dig sind. Dar­über hin­aus muss er auch dar­le­gen und bewei­sen, dass ein Hilfs­mit­tel ohne diese Aus­stat­tungs­merk­male oder Funk­tio­nen, wel­ches eben­falls - gemes­sen an den Bedürf­nis­sen des Ver­si­che­rungs­neh­mers - das medi­zi­nisch not­wen­dige Maß erfüllt, zu einem nie­d­ri­ge­ren Preis auf dem Markt erhält­lich ist.

Nicht gefolgt wer­den konnte der Ansicht des Beru­fungs­ge­richts, dass eine Über­maßv­er­sor­gung nur dann vor­läge, wenn das erwor­bene Hör­ge­rät im Schwer­punkt mehr als die Ersatz­funk­tion leis­tete. Diese Betrach­tung ver­fehlte den Zweck der Über­maß­r­e­ge­lung. Das Beru­fungs­ge­richt hätte viel­mehr fest­s­tel­len müs­sen, ob auch die­sen Aus­füh­run­gen des Sach­ver­stän­di­gen zur hin­rei­chen­den Eig­nung der Geräte für die Klä­ge­rin zu fol­gen ist. Es wird im wei­te­ren Ver­fah­ren mit Hilfe des Sach­ver­stän­di­gen klä­ren müs­sen, ob die Eig­nung eines Hör­ge­rä­tes für einen Pati­en­ten allein anhand tech­ni­scher Daten bestimmt wer­den kann.

Link­hin­weis:

  • Der Voll­text der Ent­schei­dung ist auf der Home­page des BGH ver­öf­f­ent­licht.
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