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Ärzte dürfen für Honorarrückforderungen der Krankenkassen Rückstellungen bilden

BFH 5.11.2014, VIII R 13/12

Ärzte, die die vorgegebenen Richtgrößen für die Verschreibung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln um mehr als 25 % überschreiten, dürfen Rückstellungen für Honorarrückforderungen der Krankenkassen bilden. Dies genügt angesichts des eingeleiteten Prüfverfahrens, um eine Rückzahlungsverpflichtung als hinreichend wahrscheinlich anzusehen.

Der Sach­ver­halt:
Bei der Klä­ge­rin han­delte es sich um eine Gemein­schafts­pra­xis (GbR), die von zwei Ärz­ten betrie­ben wurde. Diese hat­ten in ihrem Jah­res­ab­schluss Rück­stel­lun­gen für (unge­wisse) Honor­ar­rück­for­de­run­gen der Kas­se­n­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung (KÄV) gebil­det, weil sie die Ver­sch­rei­bungs­richt­grö­ßen pro Quar­tal um 216%, 198%, 169% und 195% über­schrit­ten hat­ten.

Das Finanz­amt löste diese Rück­stel­lun­gen gewinn­er­höh­end auf. Das FG wies die hier­ge­gen gerich­tete Klage ab. Es war der Ansicht, im Streit­jahr 2003 seien keine Umstände ein­ge­t­re­ten, durch die eine Zah­lungs­verpf­lich­tung kon­k­re­ti­siert wor­den wäre oder die die Wahr­schein­lich­keit einer Inan­spruch­nahme erhöht hät­ten. Zudem sei eine Inan­spruch­nahme der Klä­ge­rin nicht über­wie­gend wahr­schein­lich gewe­sen.

Auf die Revi­sion der Klä­ge­rin hob der BFH das Urteil auf und wies die Sache zur erneu­ten Ver­hand­lung und Ent­schei­dung an das FG zurück.

Die Gründe:
Zu Unrecht hatte das FG das Recht der Klä­ge­rin auf Bil­dung und Bei­be­hal­tung einer Rück­stel­lung für die Rück­for­de­rung von Honor­ar­zah­lun­gen durch die KÄV vern­eint und des­halb die Auflö­sung der Rück­stel­lung durch das Finanz­amt wie auch des­sen Ableh­nung einer wei­te­ren Zufüh­rung von 15.000 € zu die­ser Rück­stel­lung im Streit­jahr 2003 bestä­tigt.

Nach dem SGB ist bei einer Über­sch­rei­tung des Richt­grö­ß­en­vo­lu­mens für Ver­sch­rei­bun­gen um mehr als 25% nach Fest­stel­lung durch den Prü­fungs­aus­schuss eine Rück­for­de­rung in Höhe des Mehr­auf­wan­des der Kran­ken­kasse gesetz­lich vor­ge­ge­ben. Die­ses Über­sch­rei­ten der Richt­grö­ßen hat die Wir­kung eines Anscheins­be­wei­ses für die Unwirt­schaft­lich­keit der Ver­ord­nungs­weise, gegen­über dem sich die Ärzte hät­ten ent­las­ten müs­sen. Dies genügt ange­sichts des ein­ge­lei­te­ten Prüf­ver­fah­rens, um eine Rück­zah­lungs­verpf­lich­tung als hin­rei­chend wahr­schein­lich anzu­se­hen, auch wenn der Inan­spruch­nahme ein struk­tu­rier­tes Ver­fah­ren (Hin­wir­ken auf eine Ver­ein­ba­rung, förm­li­che Fest­stel­lung des Ver­sto­ßes gegen das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot, Anhör­ung der betrof­fe­nen Ärzte) vor­ge­schal­tet war.

Im Streit­fall bestand somit zum maß­geb­li­chen Zeit­punkt des Bilanz­stich­tags 30.6.2003 eine hin­rei­chend kon­k­re­ti­sierte Ver­bind­lich­keit (Pflicht zur Honor­ar­rück­zah­lung an die KÄV), weil

  • zum einen durch § 106 Abs. 5a SGB V bei einer Über­sch­rei­tung des Richt­grö­ß­en­vo­lu­mens um mehr als 25 % nach Fest­stel­lung durch den Prü­fungs­aus­schuss eine Rück­for­de­rung in Höhe des Mehr­auf­wan­des der Kran­ken­kasse gesetz­lich vor­ge­ge­ben war und
  • die Kennt­nis des For­de­rungs­in­ha­bers gege­ben sowie die Wahr­schein­lich­keit der Inan­spruch­nahme der Klä­ge­rin auf­grund der Mit­tei­lun­gen und Sch­rei­ben der KÄV hin­rei­chend kon­k­re­ti­siert war.

Die Klä­ge­rin musste auf­grund der vor­ge­ge­be­nen Richt­grö­ßen der KÄV für die Arzn­ei­mit­tel­ver­sch­rei­bung von einer erheb­li­chen Über­sch­rei­tung der Vor­ga­ben in den vier Quar­ta­len des Jah­res 2002 (gerun­det um 216%, 198%, 169% und 195%) aus­ge­hen und durfte aus der maß­geb­li­chen Sicht eines vor­sich­ti­gen Kauf­manns - in der ersicht­li­chen Annahme feh­len­der Recht­fer­ti­gungs­gründe für die Über­sch­rei­tung - mit der Ein­lei­tung eines Prüf­ver­fah­rens wegen Über­sch­rei­tung der Richt­grö­ßen um mehr als 25% sowie mit einer Erstat­tungspf­licht nach § 106 Abs. 5a S. 4 SGB V rech­nen. Dem stand - wie oben bereits erwähnt - nicht ent­ge­gen, dass einer Inan­spruch­nahme der Klä­ge­rin ein struk­tu­rier­tes Ver­fah­ren vor­ge­schal­tet war.

Es konnte jedoch nicht absch­lie­ßend ent­schie­den wer­den, da das FG auf der Grund­lage sei­ner abwei­chen­den Rechts­auf­fas­sung nicht geprüft hatte, ob die im Streit­fall zu bil­dende Rück­stel­lung der Höhe nach zutref­fend bemes­sen war. Dies muss im zwei­ten Rechts­gang nach­ge­holt wer­den.

Link­hin­weis:

  • Der Voll­text der Ent­schei­dung ist auf der Home­page des BFH ver­öf­f­ent­licht.
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