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BGH zum Versicherungsrecht: Kombination eines absoluten jährlichen Selbstbehalts mit einem behandlungsbezogenen ist unzulässig

Urteil des BGH vom 12.9.2012 - IV ZR 28/12

Einen Leistungsausschluss in Gestalt einer erneuten Vereinbarung des absoluten Selbstbehalts kann der Versicherer nur beanspruchen, soweit die Summe der im Zieltarif vereinbarten behandlungsbezogenen Selbstbeteiligungen pro Kalenderjahr den absoluten Selbstbehalt nicht ausschöpft. Die Kombination eines absoluten jährlichen Selbstbehalts mit einem behandlungsbezogenen Selbstbehalt bei Wechsel des Tarifs innerhalb eines bestehenden Krankenversicherungsvertrages ist unzulässig.

Der Sach­ver­halt:
Der Klä­ger war beim beklag­ten Ver­si­che­rer pri­vat kran­ken­ver­si­chert. Der Ver­trag sah u.a. für ambu­lante Leis­tun­gen einen jähr­li­chen Selbst­be­halt von 2.300 € vor. Der monat­li­che Gesamt­bei­trag in die­sem sog. "Her­kunft­s­ta­rif" lag zuletzt bei 349,51 €. Der Klä­ger bean­tragte 2009 einen Wech­sel in den Tarif "ECO­NOMY" der Beklag­ten, den sog. "Ziel­ta­rif", der einen monat­li­chen Gesamt­bei­trag von 163,92 € und ver­schie­dene behand­lungs­be­zo­gene Selbst­be­halte von je 10 € pro Behand­lungs­tag und Behand­ler, Arz­nei- und Ver­band­mit­tel bzw. sons­ti­ger Leis­tung­s­in­an­spruch­nahme vor­sah.

Anläss­lich des Tarif­wech­sels unter­zeich­nete der Klä­ger unter dem Vor­be­halt der Recht­mä­ß­ig­keit eine ihm von der Beklag­ten vor­ge­legte "Erklär­ung zum Umta­ri­fie­rung­s­an­trag", die im Kern die Fort­gel­tung der abso­lu­ten Selbst­be­tei­li­gung von 2.300 € auch im Ziel­ta­rif vor­sieht. Das AG gab der Klage, mit der der Klä­ger die Fest­stel­lung begehrte, dass der auch im Ziel­ta­rif ver­ein­barte abso­lute jähr­li­che Selbst­be­halt unwirk­sam sei, statt; das LG wies die Klage ab. Auf die Revi­sion des Klä­gers hob der BGH das Beru­fung­s­ur­teil auf und stellte das amts­ge­richt­li­che Urteil wie­der her.

Die Gründe:
Die unein­ge­schränkte Ver­ein­ba­rung der Fort­gel­tung der abso­lu­ten jähr­li­chen Selbst­be­tei­li­gung von 2.300 € im Ziel­ta­rif war neben dem ver­ein­bar­ten behand­lungs­be­zo­ge­nen Selbst­be­halt unwirk­sam. Macht der Ver­si­che­rungs­neh­mer einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung von sei­nem Recht Gebrauch, inn­er­halb eines beste­hen­den Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis­ses in einen ande­ren Tarif mit gleich­ar­ti­gem Ver­si­che­rungs­schutz zu wech­seln, so kann der Ver­si­che­rer, soweit die Leis­tung in dem Ziel­ta­rif höher oder umfas­sen­der ist als in dem bis­he­ri­gen Tarif, für die Mehr­leis­tung einen Leis­tungs­aus­schluss oder einen ange­mes­se­nen Risi­ko­zu­schlag und inso­weit auch eine War­te­zeit ver­lan­gen (§ 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Hs. 2 VVG).

Auch der Weg­fall eines abso­lu­ten Selbst­be­halts im Ziel­ta­rif kann eine der­ar­tige Mehr­leis­tung dar­s­tel­len, für die der Ver­si­che­rer grund­sätz­lich einen Leis­tungs­aus­schluss ver­lan­gen kann. Einen Leis­tungs­aus­schluss in Gestalt einer erneu­ten Ver­ein­ba­rung des abso­lu­ten Selbst­be­halts kann der Ver­si­che­rer aber nur bean­spru­chen, soweit die Summe der im Ziel­ta­rif ver­ein­bar­ten behand­lungs­be­zo­ge­nen Selbst­be­tei­li­gun­gen pro Kalen­der­jahr den abso­lu­ten Selbst­be­halt - von hier 2.300 € - nicht aus­sc­höpft.

Eine der­ar­tige Beg­ren­zung ent­hielt die vom Klä­ger unter­zeich­nete "Erklär­ung zum Umta­ri­fie­rung­s­an­trag" aller­dings nicht. Ein kumu­la­ti­ver Ansatz sowohl des abso­lu­ten als auch des behand­lungs­be­zo­ge­nen Selbst­be­halts, der zu einer Sch­lech­t­er­stel­lung des Klä­gers gegen­über ande­ren Ver­si­che­rungs­neh­mern sowohl im Her­kunfts- als auch im Ziel­ta­rif führt, ist dem­ge­gen­über unzu­läs­sig.

Link­hin­weise:

  • Der Voll­text die­ser Ent­schei­dung wird dem­nächst auf den Web­sei­ten des BGH ver­öf­f­ent­licht.
  • Für die Pres­se­mit­tei­lung des BGH kli­cken Sie bitte hier.


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