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BGH zum Versicherungsrecht: Kombination eines absoluten jährlichen Selbstbehalts mit einem behandlungsbezogenen ist unzulässig

Urteil des BGH vom 12.9.2012 - IV ZR 28/12

Einen Leis­tungs­aus­schluss in Ge­stalt ei­ner er­neu­ten Ver­ein­ba­rung des ab­so­lu­ten Selbst­be­halts kann der Ver­si­che­rer nur be­an­spru­chen, so­weit die Summe der im Ziel­ta­rif ver­ein­bar­ten be­hand­lungs­be­zo­ge­nen Selbst­be­tei­li­gun­gen pro Ka­len­der­jahr den ab­so­lu­ten Selbst­be­halt nicht aus­schöpft. Die Kom­bi­na­tion ei­nes ab­so­lu­ten jähr­li­chen Selbst­be­halts mit einem be­hand­lungs­be­zo­ge­nen Selbst­be­halt bei Wech­sel des Ta­rifs in­ner­halb ei­nes be­ste­hen­den Kran­ken­ver­si­che­rungs­ver­tra­ges ist un­zulässig.

Der Sach­ver­halt:
Der Kläger war beim be­klag­ten Ver­si­che­rer pri­vat kran­ken­ver­si­chert. Der Ver­trag sah u.a. für am­bu­lante Leis­tun­gen einen jähr­li­chen Selbst­be­halt von 2.300 € vor. Der mo­nat­li­che Ge­samt­bei­trag in die­sem sog. "Her­kunfts­ta­rif" lag zu­letzt bei 349,51 €. Der Kläger be­an­tragte 2009 einen Wech­sel in den Ta­rif "ECO­NOMY" der Be­klag­ten, den sog. "Ziel­ta­rif", der einen mo­nat­li­chen Ge­samt­bei­trag von 163,92 € und ver­schie­dene be­hand­lungs­be­zo­gene Selbst­be­halte von je 10 € pro Be­hand­lungs­tag und Be­hand­ler, Arz­nei- und Ver­band­mit­tel bzw. sons­ti­ger Leis­tungs­inan­spruch­nahme vor­sah.

Anläss­lich des Ta­rif­wech­sels un­ter­zeich­nete der Kläger un­ter dem Vor­be­halt der Rechtmäßig­keit eine ihm von der Be­klag­ten vor­ge­legte "Erklärung zum Um­ta­ri­fie­rungs­an­trag", die im Kern die Fort­gel­tung der ab­so­lu­ten Selbst­be­tei­li­gung von 2.300 € auch im Ziel­ta­rif vor­sieht. Das AG gab der Klage, mit der der Kläger die Fest­stel­lung be­gehrte, dass der auch im Ziel­ta­rif ver­ein­barte ab­so­lute jähr­li­che Selbst­be­halt un­wirk­sam sei, statt; das LG wies die Klage ab. Auf die Re­vi­sion des Klägers hob der BGH das Be­ru­fungs­ur­teil auf und stellte das amts­ge­richt­li­che Ur­teil wie­der her.

Die Gründe:
Die un­ein­ge­schränkte Ver­ein­ba­rung der Fort­gel­tung der ab­so­lu­ten jähr­li­chen Selbst­be­tei­li­gung von 2.300 € im Ziel­ta­rif war ne­ben dem ver­ein­bar­ten be­hand­lungs­be­zo­ge­nen Selbst­be­halt un­wirk­sam. Macht der Ver­si­che­rungs­neh­mer ei­ner pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung von sei­nem Recht Ge­brauch, in­ner­halb ei­nes be­ste­hen­den Ver­si­che­rungs­verhält­nis­ses in einen an­de­ren Ta­rif mit gleich­ar­ti­gem Ver­si­che­rungs­schutz zu wech­seln, so kann der Ver­si­che­rer, so­weit die Leis­tung in dem Ziel­ta­rif höher oder um­fas­sen­der ist als in dem bis­he­ri­gen Ta­rif, für die Mehr­leis­tung einen Leis­tungs­aus­schluss oder einen an­ge­mes­se­nen Ri­si­ko­zu­schlag und in­so­weit auch eine War­te­zeit ver­lan­gen (§ 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Hs. 2 VVG).

Auch der Weg­fall ei­nes ab­so­lu­ten Selbst­be­halts im Ziel­ta­rif kann eine der­ar­tige Mehr­leis­tung dar­stel­len, für die der Ver­si­che­rer grundsätz­lich einen Leis­tungs­aus­schluss ver­lan­gen kann. Einen Leis­tungs­aus­schluss in Ge­stalt ei­ner er­neu­ten Ver­ein­ba­rung des ab­so­lu­ten Selbst­be­halts kann der Ver­si­che­rer aber nur be­an­spru­chen, so­weit die Summe der im Ziel­ta­rif ver­ein­bar­ten be­hand­lungs­be­zo­ge­nen Selbst­be­tei­li­gun­gen pro Ka­len­der­jahr den ab­so­lu­ten Selbst­be­halt - von hier 2.300 € - nicht aus­schöpft.

Eine der­ar­tige Be­gren­zung ent­hielt die vom Kläger un­ter­zeich­nete "Erklärung zum Um­ta­ri­fie­rungs­an­trag" al­ler­dings nicht. Ein ku­mu­la­ti­ver An­satz so­wohl des ab­so­lu­ten als auch des be­hand­lungs­be­zo­ge­nen Selbst­be­halts, der zu ei­ner Schlech­ter­stel­lung des Klägers ge­genüber an­de­ren Ver­si­che­rungs­neh­mern so­wohl im Her­kunfts- als auch im Ziel­ta­rif führt, ist dem­ge­genüber un­zulässig.

Link­hin­weise:

  • Der Voll­text die­ser Ent­schei­dung wird demnächst auf den Web­sei­ten des BGH veröff­ent­licht.
  • Für die Pres­se­mit­tei­lung des BGH kli­cken Sie bitte hier.
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